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病机与临床·下篇·第二章·慢性咽炎
2017-02-17
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    慢性咽炎是西医的临床诊断。中医没有慢性咽炎等的说法,有梅核气等的记载,但梅核气和慢性咽炎的病机不同,一在痰气郁结,一在风痰郁结,不过,痰气郁结者可能夹风,风痰郁结者可能气郁,很难完全分开。

    临床症状确认

    急性咽痛治疗不当,会转为慢性咽炎、慢性扁桃体炎等。分析病机,急性咽痛和慢性咽炎大有区别,急性咽痛如喉痹、喉风、乳蛾等,病势急,火热毒邪或寒毒凝滞,气道、谷道等有闭塞之忧,慢性咽炎病势缓而缠绵,多是留邪为患,风痰郁结,气机壅滞,不可混同而论。

    慢性咽炎的临床症状,不同病人有不同感应,有的咽干咽痒,有的咽中粘痰,有的咽痛隐隐,有的有异物感,或伴有咳嗽,患病时间都较长。临床以咽中痰粘最为常见,痰粘滞于咽,咯之不出,咽之不下,或有恶心之感。异物感多称之为梅核气,与梅核气不同的是,慢性咽炎的异物感因伤风感冒而加重,梅核气因生气郁闷而加重。

    临床病机求证

    慢性咽炎发病于外感,与风邪留着有关,无论寒热虚实,有无内生病邪,都要注意祛风,风邪不祛,其病不愈。久病风留,风胜津伤则干,濡润不达,当以辛通润之,葛根、牛蒡子、薄荷之属;风郁痰结,留于络脉,粘滞不去,疏风化痰配以解郁理络,疏风可用荆芥、升麻,化痰可用浙贝、柯子,解郁理络用郁金、归尾。升麻、僵蚕、桔梗、射干乃利咽祛风之品,法夏、陈皮、浙贝是祛痰散结之药,细辛、桂枝、附子为温阳逐寒之味,连翘、赤芍、板蓝根是清热解毒之类,视其寒热,考其微盛,皆可酌情选用。

    风郁日久,多伤其气,气郁不行,成风、气、痰互结之势,可与四逆散合二陈汤加郁金、僵蚕,热者加薄荷、牛蒡子、银花以疏风热,寒者加紫苏、桂枝、细辛以散风寒,兼虚配党参,瘀滞加川芎,痰郁用海蛤壳、海浮石,阴虚用玄参、麦冬,阳虚者干姜、附子。

    慢性咽炎,有阴虚火旺者,可与滋阴八味煎、养阴清肺汤之类;有脾虚气弱者,宜参苓白术散、补中益气汤等;气血亏虚,则当气血双补,可与八珍汤、圣愈汤等;有肾阳不足者,则应温肾壮阳,如金匮肾气丸。慢性咽炎的病位之辨,各有不同,病性之辨因人而异,但症状发生部位在咽喉,病邪留伏为根,皆可酌情实用桔梗、牛蒡子、僵蚕、射干、薄荷等,利咽而消散郁滞,导风邪以外出,以便拔出病根。

    慢性咽炎贵在疏风,但疏风不分寒热虚实,不辨痰郁络阻,很难凑效。大多慢性咽炎临床症状比较简单,“辨症求机”难度较大,用药当平和稳妥疏导外邪,切勿为了速效而使风邪内闭加深。我常用疏风利咽汤,气虚者加党参、黄芪,痰郁甚者加浙贝、括楼仁,肾虚火浮加玄参、黄柏,肺阴不足加麦冬、知母,肝气郁滞加柴胡、青皮,偏寒加桂枝、生姜,偏热加连翘、黄芩,热伏于咽中营血之分加丹皮、赤芍,若是风郁喉间,声音嘶哑,则加柯子、木蝴蝶,久病必用郁金。有的慢性咽炎,患病日久,风邪与痰、气相互郁结,气机流畅十分重要,气行则风邪易祛,故临床常以四逆散加郁金、桔梗为基本方。

    咽喉异物感,痰粘滞难咯十分普遍,有人按梅核气治疗,用四七汤之类,效果却常常不尽人意,为什么?梅核气属于内伤杂病,关键在一个气字,情志因素较为密切,病机是气和痰相互郁结,如果情志郁闷,时常生气,治疗多难。慢性咽炎之咽喉异物感,痰粘滞难咯,并不全是气和痰相互郁结,不少是因为感冒,过度清热解毒、强制性的止咳,把风邪内闭,使咽喉的气津输布阻碍,导致风和痰相互郁结的结果。

    风痰郁结和气的运行也相关,但与梅核气比较,一属于内伤,一属于外感,一以理气散结为主,一以疏风导邪外出为主,论治方药不同,不过,风痰郁结与痰气郁结病机关系极其密切,梅核气与慢性咽炎在症状表现上相互交叉。四七汤方偏温燥,宜寒性之痰气郁结,方中紫苏、生姜有疏风之功,也可用于慢性咽炎,不过,四七汤治疗慢性咽炎,应增加疏风利咽之品,如射干、牛蒡子、桔梗、僵蚕之类。

    风痰郁结是慢性咽炎的基本病机,治疗的基本方法是疏风开郁,把风邪的出路打开,使纠缠一起的风邪和痰浊分离。风邪内郁,一般多用疏风发散开邪出路,但慢性咽炎患病日久,疏风开郁,不能只局限在风痰郁结本身,还要从开、合、枢气化理论分析,调动少阳或少阴的枢机,有利于解郁去痰,故临床常用小柴胡汤、四逆散、半夏散及汤等方,因证加减,使开、合、枢的气机条畅,鼓动风邪外出。这种郁结,是无形的风和有形的痰胶结一起,病程较长,可用人参、郁金,一鼓舞正气,一解散郁结,有助于提高疗效。久病若是入络,咽部暗红无泽,咽中疱疹不散,宜赤芍、丹皮、桃仁等化瘀散结。

    临床论治宜忌

    现在雾霾较重,空气质量很差,对慢性咽炎等气道、息道的疾病十分不利。在空气污染的情况下,更要注意祛邪外出。外感的病邪之辨不能限于六淫,如雾霾之毒,其它各种污浊之毒,都需要在辨证论治的实践中去认识,把握其理、法、方、药、护的规律。

    “正气存内,邪不可干”。就自然之气和生命之气因应联系而言,要祛于外,防止空气污染的危害,肺气的宣发肃降为主要。肺能治节,正气应邪适时、适当,既可御邪于外,又能排邪外出。肺为娇藏,清气居之,慢性咽炎多为久病,药以清轻灵动为要求,平和无寒热之偏甚,补益无凝滞之阻碍,以免伤及肺气。慢性咽炎等上部的开放通道相关的疾病,注意配合辛开药物的运用,一则开发肺气,二则疏导风邪,有利于内留之风邪外出,对排除雾霾、浊气之毒也有好处。

    生活调护

    污染了的空气,电梯式升降的气温,精神压力、负面情绪,会直接影响息道、咽喉,既加重病情,又增加治疗难度。病情有反复,疗效很困难,病人很容易丧失治疗信心,这是包括慢性咽炎在内的许多内伤杂病都需要注意的问题。

    戒烟酒,避免二手烟的刺激,咳嗽、哮喘、肺胀和慢性咽炎等都要注意,不忌烟酒,恐难愈也。

    有些病人,一说起忌口就是忌辣椒,其实不一定。在清热解毒药泛滥的情况下,咳嗽、咽炎、鼻炎等气道、息道的疾病,寒邪留伏的不是个别,该不该忌辛辣食物,取决于证候病机性质,寒者食之无妨,热者忌之有利。对于病人而言,忌与不忌的依据,在吃了辛辣食物之后的反应,若减轻,说明证候病机为寒,无须禁忌,要是加重,则属热,慎勿食之。

    寒性病机或寒性体质者,如果可能的话,坚持吃生姜,一般用自己拇指大一块,去皮,嚼碎,开水送服,保健者一日一次,治病者视寒之轻重,一日二、三次,甚至四次皆可,以温散寒气,助气化,对咳嗽、哮喘、咽痛、慢性咽炎等疾病大有裨益。有的病人因为阳不胜其阴,不少疾病常在夜间发生,如有的咳嗽、咽痛、胸痹等,能在临睡前嚼服生姜,逐其寒气,开其肺气、振奋阳气,则有“治未病”之效。切勿为“早吃姜为参汤,晚吃姜赛砒霜”所惑,只要病情适宜,体质适宜,早晚吃姜皆有益。

    用方(略)

    验案举例(略)

    ——病机与临床·66

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草根简介


1953年出生,主任中医师,四川省科学城医院退休。16岁跟师学中医,通过函授获得本科学历,从事临床四十余年,获得病人广泛赞誉,每天门诊量50人次左右,发表中医学术论文四十余篇,出版《中医之和-辨证论治的生命哲学》专著一部。个人邮箱:huangkaitai@sina.com
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