黄开泰   草根首页 | 设为首页 | 加入收藏
悬壶济世 - 黄开泰首页
病机与临床-下篇-第二章-伤风、咳嗽(二)
2017-01-19
字号:

(二)临床病机求证

新感外邪在表,有四季不同,春季生发阳升,肝为主应之藏,故当佐以柴胡;夏季暑热耗气,心为主应之藏,故可佐以五味;秋季燥热未尽,肺为主应之藏,故可佐以黄芩;冬季寒盛阳潜,肾为主应之藏,故可佐以肉桂。

由于春夏秋冬有五藏主应的区别,治疗伤风感冒,常随四季而用方,春季伤风多用小柴胡(所用处方均在“用方”一节列出,以备大家查询,后皆如此),夏季伤暑多用香薷饮,秋季伤燥多用桑杏汤,冬季伤寒多用荆防败毒散,随证加减。有热者加银花、连翘,有寒者加羌活、防风,肺气失宣者加杏仁、前胡、桔梗,鼻塞流涕者加白芷、辛夷。夏天开泄而多气虚,故党参、黄芪常用,冬天寒闭于表而易郁热,故参以黄芩、连翘。多湿之证,芳香化湿以醒脾,可用苍术、佩兰;多寒之证,辛温散寒以护阳,可与干姜、细辛。夏天有阳虚寒客之证,用桂、附以助阳;冬天有热郁内盛之躯,用膏、芩以清热。阳盛之躯热清则表邪易祛,阴寒之体温热则表邪易散。春天有气虚生发不及之异,用参、芪、升、柴辅肝气之生发,则风邪自散;秋天有凉燥津气不润之象,用葛根、生姜辛通以致津液,则燥邪自解。新感外邪,临床种种变化,不能尽述,要在以就诊病人为客观,实事求是地“辨症求机”。

伤风感冒实为大证,初起治疗用药不当,外邪留恋于内,不仅缠绵难愈,还可能传变其它顽疾。外邪有六淫之不同,证候病机复杂多样,但因势利导,祛邪外出为论治之基本法则。根据邪正虚实的具体病机,扶正祛邪,扶正是为了祛邪外出,祛邪是为了正气康复,故具体治法方药既不能虚其虚,也不能闭其邪。

咳者,气道之常病,不离肺之息道,水道、谷道皆可影响而咳,五藏六腑、卫气营血都可能相关,有外感之邪,有内伤之因,故“非独肺也”。最常见者为伤风感冒之咳,初起未能祛邪外出,或伤于饮食,或因为起居劳逸,使外邪内闭于息道,则传变为顽咳。顽咳已不同于新感之咳,寒热虚实、邪正多少、痰饮瘀滞,常因人而异、因治而异,证候病机传变多种多样。肺主气道,但为水之上源易为饮邪所伤,其津液易凝滞而为痰浊,若饮邪内伏、痰浊内郁,每每成为顽咳之根。伤于饮之顽咳多为沉寒,予苓桂术甘汤加麻黄、干姜、细辛佐以五味温化之,因为痰凝之顽咳多气道不利,药不宜太过温燥,以通利肺气为法,四逆散合二陈汤加味。

预防顽咳发生,关键在伤风感冒初起,根据证候病机之寒热虚实,攻补之得当、温凉之适宜,用药以升浮外发、祛邪外出为导向。现在临床单纯实证较少,兼虚者多,故常宜用人参鼓舞正气,祛邪外出。伤风新感之病,六淫化邪不同,以风寒、风热、湿热、燥邪为常见,风邪为其先导,多伴有鼻塞流涕、咽痒咽痛,或恶风发热。伤风是邪从外来,但临床疾病往往不单纯,兼夹内伤的情况比较常见,许多反反复复伤风感冒、一咳就日久不止的患者,每多间杂内伤,有肺中郁热者,有肺气虚寒者。

肺为娇藏,恶寒也恶热,肺受寒热之困,卫外的因应调节降低,气候稍有变化,饮食稍有不当,皆会发生咳嗽。肺寒之躯,宜嚼服生姜,不要拘泥于早晚之说;肺热之体,宜用黄芩泡水,但注意适可而止。临床的伤风感冒、咳嗽,有不少相兼病机比较复杂,除了肺气之寒热,气血之虚实也不可不辨。兼气郁,咽中堵塞、胸脘不舒、浑身游走疼痛,当疏风与理气行气并用,如柴胡、防风、羌活、陈皮、制香附;兼气虚,出现内虚外实之证,则辅以党参、黄芪扶正益气以祛邪,如参苏饮之类;月经适至、适断而伤风,多有气血失和,故宜小柴胡汤、逍遥散以和之。食积伤风者,积不消则风不去,可与柴平汤加消导之品;生气伤风者,气不行则风不散,可用香苏饮加疏导之味。过用寒冷,很容易生成水饮,其咳痰清稀,背寒冷如手大,当用苓桂术甘汤或加干姜细辛五味以温化饮邪;或传变膀胱,发生膀胱咳,咳则小便出,不能自控,可与五苓散加党参。同样伤风,因人、因治而有虚实的不同,因人制宜,随机用药,才能不留后患。

一般寒者咳声清亮,伴清涕,脉浮紧,可与参苏饮加麻黄、杏仁、生姜,热者咳声浊而不扬,舌质偏红,或伴咽痛,轻者桑菊饮,重者银翘散加杏仁。倘若外感风寒内有郁热,宜麻杏甘石汤;外感风热而肺中有寒,用银翘散加桂枝;舌苔腻滑者,咳声沉闷,湿也,湿热用甘露消毒丹加杏仁、厚朴,湿寒用平陈汤加藿香、砂仁、前胡。凉燥咳嗽,杏苏散加葛根,热燥咳嗽,桑杏汤加天花粉。若贪凉饮冷,寒伤肺气,咳嗽声浊,二陈汤加干姜、细辛、五味,倘若风寒深入少阴,咽中干裂疼痛,咳嗽作则剧烈难止,可用加味麻黄附子细辛汤。

伤风感冒,病情轻、病位浅,疏风解表、通宣肺气,一般都能痊愈。现在之人,熬夜打拼、饮食失节、忧愁思虑十分普遍,不少人元气暗耗或气机郁滞,发病即伴见元气亏虚,阳气不足或气郁之证,故即便伤风感冒初起,不能只是疏散外邪,也需注意补气温阳、疏肝解郁,可以缩短病程,及早痊愈。熬夜打拼者多气虚、阳虚,或用人参、黄芪补气,或用人参、附子温阳;忧愁思虑者多肝脾气郁,故佐以柴胡、厚朴、制香附;抽烟者,肺多燥热瘀滞,酌加知母、麦冬、桃仁;好酒者,肝多郁热犯肺,可用郁金、茵陈、枇杷叶。嗜茶者,易生饮邪,茯苓、苏子、生姜;好生气者,柴胡、制香附、白芍。月经适至,和少阳以散表邪,可以与小柴胡汤,风寒加桂枝、羌活,风热加银花、连翘;月经适断,血内虚也,当养血以祛表邪,风寒者用参苏饮加当归,风热者银翘散加麦冬。

伤风与咳嗽同属外感,论治要把握住祛邪疏风的总原则,有虚则佐以补,有寒者主以温,有热主以清。一般久病咳嗽,或年老体衰之人,常有新久合邪、外感与内伤“合病”、“并病”,故辨新感病邪之微盛,辨内伤气血之多少,把握祛邪与扶正的分寸,是临床疗效的关键。顽咳久咳未愈,又加新感伤风,一般先治新感之风,而后随机治其咳。

因为饮食、服药、环境污染等原因,外感咳嗽初起就有不少病人寒热错杂、虚实相兼,宣肺祛风、疏导外邪常寒热并用,可予疏风宣肺汤,气虚者加党参,血虚者加当归,有积加槟榔,发热加蝉蜕。热盛而寒轻,可用银翘散加桂枝;寒重而热轻,宜麻黄汤加黄芩。久病之咳,需和气机,调营卫。和气机者,四逆散配二陈汤;调营卫者,桂枝汤合二陈汤。里不和则邪不祛,诸多治法,随机而定,因证加减。如苔厚腻者,加苍术、厚朴、木香;食积者,加槟榔、神曲、枳实;气虚者加党参、黄芪,血虚者加当归、白芍,久咳兼瘀加桃仁、郁金,肺阴伤加麦冬、沙参。有热右寸脉滑加黄芩,有寒脉多紧弦用干姜,肾不纳气者尺脉多弱可用五味,肝热上逆者关脉多弦数可用青黛,胃肠失和伴痞满、便难加熟大黄,脾虚不运纳呆、乏力加白术。

《读医随笔》论咳较细,摘之于后:卒然咳嗽,连声不可暂止者,此冷风随呼吸袭肺也,急宜温散,以桂枝为君;外感风寒恶寒发热,宜先表散,久则兼清降,其咳声清亮,昼夜相等;若饮冷由胃络入肺,其声略重,宜温胃,略兼利湿;胃中湿热蒸肺,清晨咳嗽数十声,声如在瓮中沉重,突出浓涕碗许始安者,宜宣郁流湿,若其痰较清,其声略急,宜温健脾土也;咳嗽甚重,入夜尤甚,不可安枕,声重而又急,连连不绝,此肾水上泛,土弱不能行水,水气冲肺,用小青龙汤、真武汤法,分有无外感而治之;若水气重甚,目下肿如新卧起者,十枣汤以泻之,轻者葶苈大枣汤,但必以附子白术汤善其后;停食嗳腐吞酸作咳,其症喉痒,天明与日晡呛咳较甚,宜渗湿化食;因燥而咳者,断续不匀而无定时,时吐涎沫,治宜降气养液;喉中吤吤然,似有物梗,颇碍呼吸,偶咳一二声,言语不畅,乃脾湿不运,浊气上蒸也,治宜健脾行滞,疏利大肠。等等。

咳嗽病机最为复杂,有些顽咳需要通过药诊,才能把握证候病机。西医称变易性哮喘者,属外感顽咳之列,临床越来越普遍,治疗比较困难,若要根治,首先要逐步减少、直至停止服用激素类药物,给肺气宣降调节机制一个自我恢复的机会。激素干预生命的因应调节,服用日久会产生生命惰性,形成激素依赖,日久危害“阴平阳秘”的因应协调性,不仅顽咳难愈,身体还可能越来越差。

顽咳有虚、有郁,虚者有气虚、血虚、阳虚、阴虚之别,郁者有痰郁、气郁之异。虚者当补,桂枝汤加党参附子以温阳,金水六君煎以养血,六君子汤可补气,清肺汤能养阴。郁者当开,二陈汤开痰之郁,四逆散开气之郁,更宜杏仁桃仁并用,理肺气而活肺络,防止形成窠臼。顽咳之机,难以尽述,我曾经两次撰文探讨,今附之于后,以补所论不足。

总之,辨邪之有无,析寒热之阴阳,明虚实之多少,是久嗽顽咳“辨症求机”的关键。变易性哮喘之顽咳,一般不是邪气留伏,就是正气亏虚,或虚实夹杂,有老痰集结,有络脉瘀滞,有火邪内闭,有阳虚不振,有营卫不调,有阴虚不润,不能只知气管顺应性治其标,不知虚实寒热治其本,除了激素只有激素,肺气的宣发肃降调节机制的惰性若因为激素而越来越大,天长日久再要康复恐怕就困难了。顽咳的临床之辨,要在辨阴阳之邪正,既不能一味地攻伐止咳,又不能一味地补益滋腻,和营卫、调肺气,有寒则除其寒,有热则清其热,当补就补,当泄就泄,才有断根康复之望。

中老年的慢性肺炎日渐增多,不一定有咳嗽,大多经CT等检查确认,常常反复发作,一年多次住院,消炎抗生素总难根治。若能病人配合,辨证论治完全可以根治慢性肺炎。慢性肺炎或由急性演变而来,经历过急性发作时的正邪斗争,邪气未除,正气亦疲,致使邪伏于内,盘踞肺之局部,肺气无力外祛,证候病机多属虚实胶着、郁而不发,以虚为本,邪留为标,且有气血郁滞之变,临床多采用攻补兼施之法,慢慢调理,恢复肺、脾、肾的因应协调性,就能断根。补者,补脾肺之气、肾藏之精。补脾肺宜黄芪、党参,方宜六君子汤,补肾精用金水六君煎。攻者有三,一在疏利肺气血络,用桃仁、杏仁、归尾,以防局部血脉瘀滞;二在条畅肺之气机,方用四逆散,药如青皮、厚朴、郁金,以资肺气之升降出入;三在化痰散郁,如二陈汤加柴胡、枳壳、桔梗。倘若初病不久,内有郁热,可配合解毒化瘀之品,如肿节风、鱼腥草。慢性肺炎脾肺之气是关键,虚者补之,郁者解之,双仁理肺散或四逆散加党参、黄芪、桃仁、杏仁为常用之方,若日久瘀阻较甚,可佐破瘀之品如莪术、三棱,防止传变肺纤维化等顽重之疾。

——病机与临床58

微信订阅号:caogenzhiku

所有文章只代表作者观点,与本站立场无关!
  • 风水咳嗽

    伤风--缺水{水多流出来}--咳嗽
    ============、
    气血{咳嗽}
    气不足、血不畅==引起咳嗽

    1太极==太极气血乱
    2阴阳==阴阳不调和{虚实盈亏}
    3三才==天地人,天气--地气--人受气{邻居受气真窝囊}
    4四象==东南西北{中},尤其是心窝
    2017/4/13 12:10:08
评分与评论 真差 一般 值得一看 不错 太棒了
姓名 
联系方式
  评论员用户名 密码 注册为评论员
最新通过审核的评论员: 正能量RJ   xpyxpy   纪梅8888   小牛鼻子   小合6666   逸管家集团   臻汇选1858   yuyunfeng风   木卫二1   songlixin
   发贴后,本网站会记录您的IP地址。请注意,根据我国法律,网站会将有关您的发帖内容、发帖时间以及您发帖时的IP地址的记录保留至少60天,并且只要接到合法请求,即会将这类信息提供给有
关机构。详细使用条款>>
草根简介


1953年出生,主任中医师,四川省科学城医院退休。16岁跟师学中医,通过函授获得本科学历,从事临床四十余年,获得病人广泛赞誉,每天门诊量50人次左右,发表中医学术论文四十余篇,出版《中医之和-辨证论治的生命哲学》专著一部。个人邮箱:huangkaitai@sina.com
最新评论 更多>>

最新文章 更多>>
关于我们  联系我们:QQ513460486 邮箱:icaogen@126.com
CopyRight © 2006-2013 www.caogen.com All Rights Reserved 浙ICP备11047994号