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病机与临床·下篇·第一章·规范与跟师
2017-01-11
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    跟师是中医传承的基本途径,师徒相授的临床过程,以活生生的人为客观对象,在现实疾病的医疗实践活动中,经验在一代一代积淀,教训在一代一代吸取,生命安全性在一代一代提高。中医数千年的师承,是不间断的临床实践过程,保证了历史延续性,维护了生命的自然整体性。个人为,离开跟师学习,很难进入辨证论治。

    学校教育很重要,为“辨症求机”打理论基础。有了理论,不等于就会辨证论治,从理论到辨证论治有一个临床引导、培养的过程,只有引导上了辨证论治之路,通过临床的不断修炼和积累,医疗水平才能不断提高。临床疾病不是孤立存在的,具有多维时空动态关联性,以就诊病人为个体实在。理论要落实到就诊病人,作出合乎就诊病人生命客观的证候病机判断,就要尊重病人的生命客观,尊重现实的自然客观,不能用理论去取舍,不能用标准去规范。

    没有规矩不成方圆。就临床医疗活动来说,规矩就是医生所遵循的医学原则和逻辑规范。中医有中医的规矩,遵循中医规矩才是中医;西医有西医的规矩,遵循西医规矩的就是西医。西医的规矩体现在形态真实,服从感知性客观,反映为理论制定的临床标准和做出的治疗规范,合符标准规范的诊断和治疗,就是正确的治疗;中医的规矩落实在三因制宜的生命真实,服从相因相应的气化规律,“辨症求机”以临床症状群为客观依据,“随证治之”以证候病机为目标,正确性的评价在生命之和的康复。(黄开泰。“证”是论治依据,“和”是疗效标准[J].河南中医,2010.30(9)841~845.)

    当前的文化氛围是实验文化的文化氛围,实证逻辑一统天下,圆机活法的辨证论治遇到了极大的文化阻碍,不少人因为中医临床不讲实证标准,没有实证量化,不相信中医,认为中医是骗人的,废除中医的叫嚣从来没有停止过。没有人不承认,活生生的人是生存在天地之间自然进化而来的,没有人不承认,活生生的人是不同的,就是双胞胎也不一模一样,然而,人们又是那么地强调标准和规范,迷信实验感知,把按照统一设计、规范标本研究人、研究病的文化,当成绝对正确的真理,当行走在天地之间、生活在社会之中、差异性的人患病之后,就用这样的实证研究把疾病及其治疗都统一起来。客观自然的多样性和理性标准的统一性是如此地不同,我们没有选择顺从自然客观,而是选择实验标准、理论规范,把不一样的自己放进标准规范的医疗之中,去和别人统一起来。

    自然客观地分析临床疾病,没有哪一种疾病能够孤立地存在,无不多维联系,内外相关,五藏相应。在病机逻辑规范中,分析相关性的多少,把握五藏相应的主次,抓住因应协调性失常的关键,都要以就诊病人的临床为客观。病机是共性和个性相统一的生命逻辑,要运用到临床实践,进行辨证论治的医疗活动,绝不能用标准去按图索骥,按规范去缘木求鱼。

    生命是多维相关的,外感疾病要涉及内在藏腑气血,内伤杂病也有正邪盛衰,“气立”之出入,“神机”之升降,无不是动态变化的,无不受饮食、起居、情绪和气候状况、文化氛围、生活环境的影响,要真正掌握辨证论治,离开临床老师的引导比较困难。

    “熟读王叔和,不如临证多”,临床实践以理论为指导,但理论无法替代临床。《名医类案》:“多读知病,多诊识脉,多用达药”,有了老师的临床指导,“诊”和“用”就可以少走弯路。跟师主要的不是学习理论,而是培养临床思维,学习四诊技能,养成“辨症求机”的临床习惯。数千年的临床实践已经证明,跟师是中医传承的最佳途径,是真正的中医正规教育,能够使学生在现实的临床客观中,形成因地制宜、因时制宜、因人制宜的思维习惯。现代的中医教育五十年过去了,振兴中医三十多年过去了,却造就了理论学习以实验文化为主导,西医理论为必修,中医为点缀的教育模式,临床医疗被西医格式化,毕业生临床实习这个科哪个科的转,蜻蜓点水,沉不到多维时空动态关联性的生命理论和临床实践之中,怎么培养真正的中医?

    老师的水平是有限的,跟师时间再长也不可能完全把老师的临床思维和经验学到手。“老师领进门,修行在个人”,中医学是生命医学,不是靠掌握“知识”就能有所成就的,个人的感悟极为重要,感悟不到,理论在好,老师再高明,医术也难有所成。感悟是将中医的生命理论不断地内化为自己的东西,需要有理论储备和临床积淀,这也是一种学习,也可称之为跟师学习。最能得到感悟的学习,就是读前人的医案、医话,同时,做好自己的医案记录,从中得到教益。

    医案、医话是历史上的医家在临床运用中医药理论的真实写照和心得体会,如果善读、善思,对提高辨证论治水平很有好处。善读,善在启发“辨症求机”和“随证治之”的思维,不是抄几个处方,学几味药物。遗憾的是,人们特别喜欢秘方、验方、妙方的书,有学者更是投其所好用“神方”名书,忽视了病机规范的临床思维的训练,不在理、法、方、药、护上下功夫,死记硬背所谓的秘方、验方、妙方,然后到临床去对号入座。有病人更是按图索骥,生了什么病就照着什么方到药房去捡药,侥幸有效就以为能够包打天下,到处为人治病。

    医案、医话有时比老师的作用更大。医案文献的形式大致分为两类,一是有四诊、有辨症、有立法、有处方用量等,“辨症求机”和论治方法都比较清楚,如《名医类案》的一些医案;一是只有临床症状和处方,没有病机判断、立法,如《未刻本叶天士医案》的一些医案。《伤寒杂病论》同样存在不少只有症状、处方的条文,后世的伤寒学家研究这样的条文,大多从方剂药物着手,反推症状内涵的病机。先从有四诊、有辨症、有立法、有处方的医案读起,然后再读只有症状处方的医案,就容易理解了。医案边读边思考,可以给我们很多临床启发。

    要不断提高辨证论治水平,把握现实条件下的病机规律,只读古代医家的医案还不够,注意自己的医案记录很重要。临床医案要把握一个原则,即“观其脉证”的四诊记录和处方用药的真实性,病人的一般信息、临床症状群、处方用药是真实的,即便当时没有证候病机、立法等记录,也不影响今后的反观性总结。合符病历书写规范的要求当然很好,但若做不到客观真实就没有任何价值,还会助长弄虚作假、不实事求是的风气,要成长为一个好中医就不可能了。认真记录临床症状和用药情况,是为日后的疗效反观-总结经验、吸取教训提供客观真实的资料。为了迎合检查,病历写得再漂亮,有什么用!

    临床客观的医案必须是自然生命真实的反映,是不同时空、不同个体的临床症状群、气宜相关因素和处方用药的真实记录。人性医疗体现在医案(病历)的要求上,不是格式的统一性,也不是书面标准规范的临床复制,而是忠实于临床生命的客观真实。在西化格式盛行的情况下,合乎规范、写得很好但却非临床真实的假病历不是个别的。

    ——病机与临床·56

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  • 千古机要,感悟不到;点滴未通,已经毕业。
    业医之首,理论指导;师入歧途,难脱干系。
    ——纵观并思考网上评论中国数十年中医教育的结果是培养中医掘墓人的原因,果然在于感悟不到位。
    依据我自学不足一年的“入门无路乱瞎闯”诸鬼把戏之一:一将不懂或不解的阴阳,直接借用本地农村人害怕湿热的事实,不辨错对的赋予“阴阳=湿热”,作为自嘲性感悟。二将“清热解毒”过于片面的寻觅改进为中医至理的“清热袪湿”。三将上二,盲目混迹或形同于“能够治疗毒蛇咬伤的中草药,可以移用于治疗癌症”(当然还有“中医致癌病因:阴阳失调、气血凝滞、痰湿阻络”)的提示。不意直接跻身于征癌行列中。
    诚而可知:足具类似机要的中医药,即使多如牛毛,毕竟学窃未启,中医又将危亡于中医科学研究......
    2017/1/12 16:01:30
  • 中医学是生命医学,不是靠掌握“知识”就能有所成就的,个人的感悟极为重要,感悟不到,理论在好,老师再高明,医术也难有所成。
    ------
        对中医来说,结论自当是这样。
        但作为生命医学,在理论-感悟之间,关键的纽带是思维式法的建立。
    2017/1/11 23:26:15
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草根简介


1953年出生,主任中医师,四川省科学城医院退休。16岁跟师学中医,通过函授获得本科学历,从事临床四十余年,获得病人广泛赞誉,每天门诊量50人次左右,发表中医学术论文四十余篇,出版《中医之和-辨证论治的生命哲学》专著一部。个人邮箱:huangkaitai@sina.com
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