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病机与临床·导论·二(1)
2016-09-05
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    二

    活生生的人的疾病,随天文、地理、人事的动态变化而变化,因个体生命差异而区别,今天的疾病之本,不是过去疾病之本的复制品,张三的疾病之本,不是李四疾病之本的翻版。即便是具体相同病机性质的疾病,在不同的时空联系中,不同的个体生命,也存在正邪之微盛、病势之缓急、程度之浅深、时间之长短等的区别。学习中医文献,可以清楚地看到,历史上的中医,凡遵循病机逻辑规范,按照“方证对应”医疗,疗效都很好,相反,执症状而弃病机,拘死方而治活病,没有遵循实事求是的“方证对应”原则的,疗效很差。“治病必求于本”,需要因人制宜、因时制宜和因地制宜,以现实中的活生生的人的生命为客观实际,实事求是地分析求证具体的病机,没有标准的僵化,没有规范的机械。

    《伤寒论》用“观其脉证,知犯何逆,随证治之”(前一个证字,语义为症状,后一个证字,语义为证候,为尊重原著,同样用以个证字,后同)概括辨证论治的临床模式,通过“观”活生生的人的临床症状,“知”活生生的人的阴阳之逆,“随”活生生的人的病机而治,在既病防变的前提条件下,使活生生的人的营卫和、胃气和、气血和、津液和,实现“阴平阳秘”的因应协调性的康复。没有尊重活生生的人的文化立场和医疗态度,理论标准、书面规范,不能越雷池一步,不管张三李四的差异,不管多维联系的区别,千人一方,往往把轻病医成重病,把急性病医成慢性病,把一种病医成多种病。

    没有病机规范,医病就可能致命,平和之药成为害命之毒。《伤寒论·伤寒例》:“神丹安可以误发,甘遂安可以妄攻?虚盛之治,相背千里,吉凶之机,应若影响,岂容易哉!桂枝下咽阳盛则毙,承气入胃阴盛以亡。死生之要,在乎须臾,视身之尽,不暇计日,此阴阳虚实之交错,其候至微,发汗吐下之相反,其祸速至。”

    不遵病机规范,很容易发生医源性伤害。金代,“遭壬辰之变,五六十日之间,为饮食劳倦所伤而殁者,将百万人,皆谓由伤寒而殁”(《脾胃论·序》)饮食劳倦所伤,症状表现类似伤寒,同样有头身疼痛,恶寒发热,可当时的中医,忽视了当时“京师戒严,迨三月下旬,受敌者凡半月,解围之后,都人之不受病者,万无一二”的社会状况,没有“无失气宜”地“辨症求机”,把内伤脾胃、元气不足之“证”,“作外伤寒邪、表实有余之证,反泻其表”,“既病而死者,继踵而不绝。都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千,似此者几三月”(《内外伤辨惑论·辨寒热》)。面对如此的惨状,李东垣发出了“此百万人岂俱感风寒外伤者耶”的置疑,并以《黄帝内经》为理论依据、结合当时战乱劳役、饥饱不匀的社会现实,分析、求证当时的病机规律,运用补脾胃、升清阳、泄阴火等方法,挽回了许多人的生命,提出了 “内伤脾胃,百病由生”、“火与元气不两立,一胜则一负”的内伤外感病机学说,所创立的补中益气汤、升阳益胃汤等方,至今依然在临床发挥治疗作用。

    不遵“方证对应”,就讲“方症对应”,生命代价十分沉重。《瘟疫论》:瘟疫始发,症类伤寒,“误听七日当自愈,不尔十四日必瘳,因而失治,有不及期而死者;或有妄用峻剂,攻补失序而死者;或遇医家见解不到,心疑胆怯,以急病用缓药,虽不即受其害,然迁延而至死,比比皆是。”温疫的病机,为热为湿为毒,邪伏膜原,与《伤寒论》麻黄汤证、桂枝汤证的邪在太阳肌表、病性为寒,传变阳明、病性化热的病机不同。当时许多中医,没有“辨症求机”,按症状套伤寒之方,或当清当下者反温反汗,或当透发膜原者反峻攻阳明,温清相反、攻补失当,迁移失治,因医而亡者“比比皆是”!

    中医把病机作为疾病本质,把证候作为治疗目标,是生命的选择,是历史的选择。《神农本草经》:“欲疗病,先察其源,先候病机,五藏未虚,六腑未竭,血脉未乱,精神未散,服药必活,若病已成,可得半愈;病势已过,命将难全。”《备急千金要方》:“病有内同而外异,亦有内异而外同,故五藏六腑之盈虚,血脉营卫之通塞,固非耳目之所察,必先诊候以审之。”《丹溪医集》:“病之有本,犹草之有根也。去叶不去根,草犹在也。”认为“形色既殊,藏腑亦异,外证虽同,治法迥别。” 都把辨病机以判断证候,作为处方用药的必要前提。

    见症治症,是《黄帝内经》之前,没有理论指导的原始医疗,《黄帝内经》之后,中医就开始了辨病机而治。从见症治症到辨病机而治,中华民族经历了漫长的医疗实践(神农尝百草),不知付出了多少生命代价,才作出的理性选择。到了东汉时期,张仲景“勤求古训,博采众方,并平脉辨证”,在《素问·至真要大论》病性、病位、病邪等病机要素的基础上,发展了病种、病形、病势,完善了从症状到病机的逻辑方法,进而创立了辨证论治,形成了辨病机而治的中医临床模式,这就从逻辑的高度,避免了处方用药的盲目性。

    随着“辨症求机”的临床发展,明·张景岳对症状内涵的表里寒热虚实等病位、病性的病机分析求证称之为“六变辨”(《景岳全书》),清·陈士铎用“辨证”作书名,在《辨证録·序一》中以寒热症的病机分析为例,对不知“辨症求机”的庸医提出了尖锐批评。可是,不求病机,对症治疗总在历史上发生,在西化中医,把证候等同于症状的今天,这样的错误更是普遍。

    西化文化氛围中的中医,“不念思求经旨,以演其所知,各承家技,始终顺旧”,以“观”形态病理为务,知骨而不知肾,知皮毛而不知肺,知筋而不知肝,知脏而不知藏,无多维联系之整体,无“知犯何逆”之求是,不晓病之传变,不知形之转化,见肝唯治肝,见胃唯治胃,对抗病菌病毒,替代体内激素,既不能既病防变,又不能开邪出路,寒其寒热其热,虚其虚实其实,不是闭门留寇,便是伤害无辜,趋向健康的生命之势难成,失去“形与神俱,尽终其天年”的希望,诚可叹也!

    ——病机与临床·3

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草根简介


1953年出生,主任中医师,四川省科学城医院退休。16岁跟师学中医,通过函授获得本科学历,从事临床四十余年,获得病人广泛赞誉,每天门诊量50人次左右,发表中医学术论文四十余篇,出版《中医之和-辨证论治的生命哲学》专著一部。个人邮箱:huangkaitai@sina.com
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