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把人当人·辨症求机
2020-07-31
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    据《黄帝内经素问·至真要大论》,病机是“天地合气,六节分而万物化生”的结果,是“风寒暑湿燥火,以之化之变”形成,“气”为主要,所以“谨候气宜,无失病机”、“审察病机,无失气宜”。

    《类经》:“病机为入道之门,为硅步之法,法有未善,而局人心目,初学得之,多致终身不能超脱,习染既久,流弊日深”[1]。学中医、用中医,病机入门,病机为道。舍病机,不能成为中医。

    何为病机?“病随气动,必察其机,治之得其要,是无失气宜也。……故藏五气六,各有所主,或虚或实,则无不随气之变而病有不同也。”[1]

    审察病机之后,形成某种具体的结论,就是“知犯何逆”。病机的结论,从《伤寒论》开始称之为“证”。

    医古文中的证字,有多种含义,如《伤寒论》就有疾病现象、证候病机、证候证据、证候、病的代称等含义。考证证字的含义是必要的,目的是让我们准确地理解证,形成“辨症求机”思维。

    古汉语及中医古文献中的证字,因为学科理论、语言环境有不同的含义。中医古文献,有两种基本含义,一是疾病现象的证,一是病机本质的证。要是张冠李戴,问题就大了。

    遗憾的是,我们就是没有分清楚,还以疾病现象的证代病机本质的证,以症为“证”,出现了中医的治疗目标是症状,头疼、发热等,所以是一种原始的、没有理论指导的经验医学的认识,并在这个基础上,发展出了中医的证,要以西医的病理生理为本质的唯一论。(见第三节:西化之殇)。

    证概念不是证字的概念,证候不是症状。证本质是中医理论的病机本质,不是西医的生理病理本质。

    弄明白证字在《伤寒论》中的含义,有助于我们正确理解证概念,掌握辨证论治。这个问题,十多年前,我在山东中医药大学学报(2006,30(6):432~435)和深圳中西医结合杂志(2003,13(2):71~73.)多次讨论,并就症状与证候关系(2006,21(1):10~14页),病机的真实性和证据的可靠性(2005,20(2):72~75页)等问题在中华中医药杂志作了较为详尽的探讨,这里不再多说了。

    证候简称“证”。“证”是中医学的“证”,是辨证论治的“证”,是中医理论的名词术语,尊重中医理论,把病机作为“证”本质,才能正确认识“证”。

    “证”的生理病理唯一论,使中医遭遇到了前所未有的文化灾难。

    “证”是中医临床的治疗目标,是通过中医理论思维形成的疾病本质的判断,既包含了病机的共性,又反应了病机的个性,是容共性和个性于一体的临床疾病本质。

    共性是普遍存在,无既有病性、病位、病邪和病种、病形、病势等病机要素,又有标本主次,多少缓急的病机要素关系。阴阳寒热,表里虚实,七情或六淫,外感或内伤,有形之变或无形之化,传变加重或欲解向愈的病机,在任何一个病人的任何一个病都存在。

    理论上的病机在临床证候的实际性质如何,这就需要“观其脉证,知犯何逆”,通过具体的“辨症求机”思维,从理论一般走向临床具体,把握了就诊病人当下的病位之浅深、病性之缓急,病邪之多少,病种之类别,病形之抟散,病势之传变的具体情况之后才能确定。

    辨证论治以三因制宜为求实求是原则,但绝非是只讲个性不讲共性,只求其异不求其同的。但在一些特定的情况下,病机的共性大于个性,可以用同一个处方,治疗不同的人,这在外感疾病比较常见,如瘟疫,熬大锅汤药,人人都喝,就能起到防治瘟疫的作用。

    无论病机共性与个性的大小,“知犯何逆”目的就是形成证候病机的判断。这样的判断,没有理论标准,没有书面规范,只有根据临床症状群,运用中医理论、遵循病机原则去分析求证。以理论为标准照猫画虎,不是辨证论治。

    证候和症状的客观实际,都是就诊病人的疾病反应。实质的区别是,症状是疾病现象,证候是疾病本质,形成了证候判断的症状,就从疾病现象转化为证明病机的临床证据了。

    症状和证候病机证据的界线,在“辨症求机”,一般“辨症求机”之前的疾病现象,是四诊收集和确认的对象,属于症状;“辨症求机”之后的疾病现象,形成了“知犯何逆”的结论,便属于证候了。

    症状的异同并不等于证候病机的异同,所以在疾病现象的症状层面按图索骥,得不到可靠的证候病机判断,就可能误治害人。

    有很长一段时期,中医都热衷于将证候用“观其脉证”的症状来标准,有的教材将证候称之为证之外候,在一种病,或一种症状下,罗列所谓证型,将证候用症状标准规范起来。

    证型、症状标准证候,很是热了好久。这对于中医,是一条有害无益的学术路线,既脱离了中医临床实践的历史事实,又否定了活生生的人的个性特征。

    病机有同有异,反应病机的疾病现象有同有异,所以不能用症状的异同来确定病机的异同。

    《温疫论·上卷·疫病初起》:“温疫初起,先憎寒而后发热,日后但热而无憎寒也。初得之二三日,其脉不浮不沉而数。昼夜发热,日晡益甚,头疼身痛,其时邪在夹脊之前,胃肠之后,虽有头疼身痛,此邪热浮越于经,不可认为伤寒表证,辙用麻黄、桂枝之类,强发其汗,此邪不在经,汗之徒伤表气,热亦不减。又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,其泻愈甚。”

    瘟疫发生,初起都有寒热、头身疼痛之症,东汉张仲景时期为寒疫,“随证治之”辛温为主,用麻桂姜附;金代李东垣时期是内伤外感,“随证治之”补脾胃泻阴火,用升阳益胃汤、普济消毒饮;明初吴又可时代为温疫,“随证治之”透达膜原,用达原饮。

    宇宙运行在变,天地气交气化在变,活生生的人的生命之应同样在变,所以病机会随之而变。

    清代医家扬栗山“留心此道,年近四旬,乡闱已经七困,肇于乾隆九年甲子,犹及谢事寒水大运,证多阴寒,治多温补,纵有火毒之证,亦属强弩之末。自兹已后,而阳火之证渐多矣,向温补宜重者变而从轻,清泻宜轻者变而从重。迨及甲戌乙亥,所宜重泻者,虽极清极解而亦弗验矣,势必荡涤而元枭之势始杀。致甲申乙酉,荡涤之法向施于初病者,多有首尾而难免者矣”(《伤寒瘟疫条辨》)

    证候是中医西化的重灾区。实验室里找本质,症状标准球规范,经络、三焦、肾阳虚、证候等,理论洋洋大观,可把活生生的人丢了,不把人当人了。

    清·陈修园《女科要旨·胎前》:“盖天之生人,原造化自然之妙,不用人力之造作,但顺其性之自然而已。”

    在死人哪里去找证候、三焦、经络本质,非要用看得见、摸得着的东西来实证。路走错了,中医能振兴吗?

    “证”本质是运用中医理论去认识临床疾病形成的病机本质,“辨症求机”为其认识的方法。看得见、摸得着是疾病现象,实验室数据,特殊影像,症状等,不过是“观其脉证”感知的对象。感知的对象与内在的病机是一样的吗?

    活生生的人是自然的人,与万物沉浮于生长之门,在天地气交之中,自然而生,自然而长,自然而壮,自然而亡,无时不气化,无处不升降。

    病机是生命之气多维时空动态关联性的异常,与春夏秋冬有关,与风火湿燥寒有关,与喜怒哀乐有关,与贫富贵贱劳逸有关,实验室隔断了生命联系,显微镜看不到因应变化,何来“证”本质?

    [1]明。张介宾。类经[M].北京:人民卫生出版社,2000:369,368-369.


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草根简介


1953年出生,主任中医师,四川省科学城医院退休。16岁跟师学中医,通过函授获得本科学历,从事临床四十余年,获得病人广泛赞誉,每天门诊量50人次左右,发表中医学术论文四十余篇,出版《中医之和-辨证论治的生命哲学》专著一部。个人邮箱:huangkaitai@sina.com
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