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病机与临床·下篇·第二章·肢体关节疼痛
2017-05-08
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    肌肉、筋骨、关节疼痛等,属于《素问·痹论》的范畴,第二版《中医大辞典》和2002年高校教材《中医内科学》明确为痹病。病是具有自身病机特征、在一定时间过程中具有相对稳定性的病机过程,痹就是具有这样的病机过程的一种疾病。痹字反映了一种异常的生命机制-阻碍、凝滞、不通畅,《景岳全书》:“痹者闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”《杂病证治》:“闭塞不通谓之痹”。风、寒、湿等是痹之病邪,肢体、筋骨、关节疼痛或麻木是痹的反应,经络气血等阻碍、凝滞、不通畅是痹的疾病本质。

    临床症状确认

    痹病的临床症状,以肢体关节肌肉疼痛、肿胀、麻木为特点。中医自古就有痛风之名,《类证治裁》:“痛风,痛痹之一证也,其痛有常处。”《顾氏医镜》:“痛痹者,疼痛苦楚,世称痛风,白虎历节是也。”中医文献的痛风不同于西医的痛风,虽然临床症状和痹病基本相同,也主要表现为肢体关节的疼痛,但其病机性质、传变规律和痹病完全不同。西医痛风以血尿酸升高为依据,伴脚趾、踝关节等部位掣痛,中医痛风指关节疼痛,着而不移,疼痛剧烈者。

    痹病的临床症状是多样的,或游走疼痛而无定所,或疼痛剧烈难忍,或痛而沉重倦怠,或热痛且肿大发红,或关节变形顽麻而痛,大多遇寒、吹风、冒湿加重,久病尪痹,则多形体消瘦,身体羸弱。形态医学的风湿热病,有的具有类似于痹病的表现,有医家将其归之于热痹。

    形态医学的痛风与饮食有明显关系,若饮食不当则疼痛加重,饮食得当则疼痛缓解,痹病没有明显的饮食联系。痛风疼痛没有固定之处,多见于下肢膝以下关节及其周围组织,脚踝、趾头或掣痛,或刺痛,或伴有红肿,多为突发性疼痛,昼轻而夜重,甚则足不能履地,行走困难;有的痛点游走不定,有的固定而局部红肿灼热,手不可触,可有液体渗出。久病则气血渐亏,疼痛可能减轻,若日久不愈,病邪发生有形传变,在皮下、关节等处形成硬结如李、如鸽子蛋,称之为痛风石。

    临床病机求证

    痹病是一个较大的疾病。《素问·痹论》:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”,“风寒湿三气杂至,合而为痹”,具有“五藏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也”的传变规律,次一级的痹病种类较多,分类各不相同。

    按照病邪分,有“风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也”三类;按照发病时间和起病部位分,有“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹”五类。若按其传变分,“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”则为肾痹,“筋痹不已,复感于邪,内舍于肝”则为肝痹,“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”则为心痹,“肌痹不已,复感于邪,内舍于脾”则为脾痹,“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”则为肺痹。《杂病证治》:“骨痹则重着不能曲,脉痹则血凝不能流,筋痹则屈曲不能伸,肉痹则顽木不仁,皮痹则肢麻肿痛。如烦满喘咳则痹客于肺;烦心嗌干则痹客于心;多次数小便,腹满如怀妊,夜卧则惊,乃痹客于肝;泄积善胀,尻以代踵,脊以代头,乃痹客于肾;倦怠呕沫,上为大塞,则痹客于脾。”

    肢体筋骨关节等外周组织,应属五藏,经络血脉网络其间,营卫气血濡养其中,肝肾调和、经络通畅、血脉充实,则筋骨强而关节利,五藏失调、经络阻滞则外邪客之发为疼痛,是为痹病。痹病分类虽多,传变各异,但相互联系、彼此关联。《医衡》:“风痹、寒痹、湿痹者,指病之因;行痹、痛痹、着痹者,言病之状;肝、心、脾、肺、肾痹者,病之所属;筋、脉、肉、皮、骨者,病之所在。”痹病属于外感疾病,以外邪侵袭为动因,祛邪外出为法则,故自古痹病的辨证论治,比较重视病邪之辨,辨风寒湿邪之多少,寒热虚实之轻重,由内而外以祛其邪。

    痹病是邪从外来,使外来之邪仍然从外而出,是治愈疾病、阻止传变的基本原则。《证治汇补》:“风宜疏散,寒宜温经,湿宜清燥,审虚实标本治之,有余则发散攻邪,不足则补养气血。”痹病多有气血亏虚,若要阻断传变,则当攻补兼施,补则断邪“内舍其合”之路,攻则促使病邪向外而出,如独活寄生汤。

    游走身痛者,多风,宜养血活血而祛风;痛而兼胀走窜者,多气滞,宜理气行气而和血。风邪盛者,疼痛游走左右上下,痛无定处,脉多浮紧,治疗重在祛风,可用小续命汤;寒邪盛者,疼痛剧烈,痛楚不移,脉多紧弦,宜乌头汤,或当归四逆汤加川乌、草乌;湿痹手足沉重,倦怠而懒动,脉来濡缓,用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤加味,或九味羌活汤加生薏仁;热痹者关节红肿热痛,多伴有发热口渴尿黄,用白虎加桂枝汤。

    痹病初起勿忘祛邪,根据邪正的虚实情况,既不忘补正气之虚,防止病邪深入传变,又须疏散皮肉筋骨关节之邪,开邪出路。个人临床体验,痹病少有典型的行痹、着痹、痛痹,骨节疼痛而风寒湿的特征不明显,纯粹邪实者少,正虚而邪犯者多,故常用参芪、当归、白芍、杜仲、桑寄生之类补肝肾、益气血。痹之病邪不是单一的,是风寒湿合而为患,各有偏重而已,故治疗分主次,祛风则参以散寒除湿,散寒则参以除湿祛风,除湿则参以祛风散寒,有热者则有当清之透之。寒甚者用乌头、细辛、桂枝,湿甚者加白术、苍术、薏仁,风甚者用羌活、独活、防风,热郁者用忍冬藤、连翘、知母,久病兼瘀则佐以红花、川芎、桃仁。

    年老患骨关节炎,有肾虚而寒凝者,骨节疼痛并不严重,不似痛痹那样疼痛剧烈,但活动痛作,行走不便,用杜仲、桑寄生、川牛膝等补肾,党参、当归、白芍等补气血,制川乌、制草乌、细辛等破阴凝之寒,采用峻剂缓服之法,一日一次,每次量不宜多。有位六十多岁的女性患者采用这样的方法治疗之后,登山上楼一如常人,多年来每次见面,都一再叮嘱我总结总结,好治他人。

    类风湿等尪痹患者,是痹在骨,肝肾虚、阴凝寒阻交错夹杂,有的疼痛剧烈,有的疼痛较轻,日久指节肿大变形,见效甚难,守补虚泻实之法,控制病情,日久可能见功。有位40来岁女性类风湿患者,总想立马见效,跑了许多著名医院,找了许多著名专家,吃了各种药物,半年后患上了肺纤维化,后因肺纤维化而亡,需要引起注意。有的抗O高、血沉快的患者,关节疼痛不明显,应当考虑少阳枢机郁热,用小柴胡汤加蒲公英、白芍、连翘、当归等味,或加防风、羌活等疏风于肌表,或加威灵仙、豨签草等透络于经脉,视虚实而调方,耐得性子,多可获愈。

    痛风的病机同样有闭阻不通,以肢体筋骨关节疼痛为症状特征。不同的是,痛风病在水道通调的异常,是内生病邪,不是外来病邪,以水道气化为论治重点,多为湿热壅滞,故其筋骨疼痛多在脚踝等下肢。饮食宜忌直接关系痛风疗效,饮食不当会促使病邪内生,加重病变。痹病病在经络筋骨痹阻,是外来病邪,以疏通经络、祛风散寒除湿为基本治法,则需注意防寒保暖,避免环境中风、寒、湿等的影响,维护筋骨经络的气血流畅。

    痛风的水道气化失常,内生湿热、下流关节、筋骨之间,责之于脾、肾。在脾,是运化阻碍,不能升清,食浊蕴茵为湿;在肾,是气化不及,湿无外泄之道,郁积化热。湿热之形成,本于饮食无节,肥甘厚味,增加了脾肾因应调节的负担,使脾肾气化活动失常,当出者不能出,当升清者不能升,故临床治疗以恢复脾之升清运化、肾之水道通泄为根本,用李东垣的当归拈痛汤。倘若急性发作,红肿热痛,则先用加味苍柏散以泄其实,症状缓解之后,再用当归拈痛汤巩固善后。若有瘀血阻滞,加红花、丹皮、赤芍、丹参等活血凉血行血之品。

    当归拈痛汤由十六味药组成,重点在调节升降,其中升麻、葛根升清阳,苍术、白术健脾;猪苓、泽泻泄水道,苦参、知母解郁热,有升有降,共凑清热利湿、调节气化之功。有位年近九旬的老人,居住千里之外,患痛风脚踝肿痛,着地则痛加重二天,通过手机处方,与当归拈痛汤,第二天就肿消痛解。痛风之病,病在藏,是藏腑因应调节异常发生的疾病,治疗不在经络筋骨,而在藏腑气化,对抗性地压制、镇痛,不能从根本上解决问题。藏腑气化因应调节的恢复,不是一日之功,就是化验正常、临床症状消失,也不等于水道通调康复,唯有升降机制正常,当升之清气能升,当泄之浊水能泄,湿热不再内生,才能真正康复。

    临床论治宜忌

    痹病,内虚者邪才凑之,邪入阻滞于经络关节,而成虚实夹杂之证,通痹治疗,需要辨肝肾气血之虚实的多少,或以通为主辅以补益,或补益为主辅以通,如此,则邪去痹通之后,肝肾气血濡养于筋骨关节之间,就能“正气存内,邪不可干”。通是痹病治标之法,补才是治本之法。但若病邪盛实,补益又当审慎,防止因补而加重痹阻,当先疏导外邪,邪实祛后,再以补益善后。

    痛风主要为湿热,是脾肾气化活动异常的结果,久病之躯,难免深入血络,形成痛风石等有形之变,故在痛风石未形成之先,可以配合红花、川芎、归尾之类活络利络。痛风根本在脾肾之气化活动的康复,水道通之、利之,清升浊降,故要注意药物的升清降浊、解郁清热和通利水道的相互协调。

    生活调护

    痹病主要在于保暖防寒,即便热痹也不能贪凉,贪凉则经络更易凝滞,夏天也不要接触凉水,远离空调之寒气。适当活动关节筋骨,屈伸、抓握、漫步等,促进筋骨关节的经络流畅。还可辅助热敷、针灸、药浴。

    类风湿、痛风等病为顽疾属难治,切勿操之过急,通过藏腑气化、经络气血等的恢复,才能达到治疗目的。欲速不达、过犹不及,生命因应协调性的康复,往往需要一个过程。

    痛风是湿热内郁所致,多喜凉而恶热,饮食调护最为重要,如啤酒、动物内脏、鱼、脑、豆类、发酵、海鲜类等食物当属禁忌,适当多喝水,促使水道通利,有利已生之湿热从水道泄出。饮食不守禁忌,湿热内生不绝,病绝不能愈。

    用方(略)

    验案举例(略)

    ——病机与临床·81

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  • 支持黄开泰医生!
    2019/3/4 22:07:30
  • 有时候真理超越一小步就是谬误,我也认同。但是真理是主体对客体的统一。在你这里到今天,中医的很多范畴还无法用语言清楚的表达,人的生命活动还是瞬息万变的不可预知,你怎么能说你的观点是科学而不是玄学?
    2019/2/25 21:03:32
  • 如果把你两次的发言对照看,相信你自己都不知道你想说明啥问题。“中医是生命医学,生命是多维时空动态关联性的生命,因时、因地、因人,有着不同的气化活动,张仲景特别强调一个“辨”,请问,怎么辨,辨的资料是在书本上呢,还是在活生生的病人身上?”双引号里面是你的原话。你要说的是时间地点人物不同而产生的“变”。张仲景说的是“辨”。不明白你的“变”与张仲景的“辨”是如何统一的。在你最新的回复里有这样的话“寒热温凉的药性是不是瞬息万变,活生生的人的生命是不是瞬息万变。”药的性质,人的身体状况瞬息万变吗?我也不认为事物是一成不变的。“辨”的资料在书本上还是在人身上的问题,根本就是一个问题。张仲景书本上的资料就是人身上的东西。只不过是张仲景把现实的存在变成一个一个的范畴。还是回到我对你的理论的怀疑,如果张仲景的范畴不是对现实的抽象,张仲景的伤寒论就没有一丝一毫的现实意义,就是无用的垃圾。中医讲阴阳五行那都是对现实的抽象,是前任留给后人实实在在的财富。而不是对现实的瞬息万变的无奈。中医是科学,是活人的财富,是前人的耕耘。中医不是只能意会不可言传的某些人的“精神”。如果是某些人的“精神”,就是玄学就是巫术。
    2019/2/25 20:51:11
  • 生命的愚昧!春生夏长秋收冬藏,玄吗?人和动植物都生长在地球上,有没有共同的地方?寒热温凉的药性是不是瞬息万变,活生生的人的生命是不是瞬息万变?中医讲阴阳,六经病变,有常,也有反常,这难道不客观吗?人不是死人,不是实验室里的标本,不一成不变,不变动无常,人有生命之神的调节,有生命之气的生化,与天相应,与地相应,动与静都不是绝对的。不过。这不是你的科学头脑——实验室理论的俘虏所能了解的。到此为止,你想说什么就放胆说吧,道不同不相为谋,不和你白耗精力了!
    2019/2/25 10:02:17
  • 真理前进一小步就是谬误,你的说法就是很好的诠释。
    2019/2/25 9:48:22
  • 看看你言论,人体生理功能的复杂,复杂到不可知的程度了!就是你们这些人把好好的中医科学搞成了玄学!如果按照你的说法,中医是生命医学,生命是多维时空动态关联性的生命,因时、因地、因人,有着不同的气化活动。也就是哲学家说的你的两条腿不会同时踏进同一条河。你上午诊脉开药,下午人的生命活动就会有变化,你的诊脉还有啥意义呢?你这不是典型的形而上的不可知论吗?
    2019/2/25 9:32:53
  • 我不知道你是怎么读的伤寒论,知道伤寒论辨证论治的精髓是什么吗?你理解张仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”吗?自以为是,妄加评判,显示的是你的无知!你知道《素问》谨守病机,各司其属的逻辑规则吗。中医是生命医学,生命是多维时空动态关联性的生命,因时、因地、因人,有着不同的气化活动,张仲景特别强调一个“辨”,请问,怎么辨,辨的资料是在书本上呢,还是在活生生的病人身上?好好读读伤寒论、素问吧。
    2019/2/23 9:54:23
  • 现在我才明白,网上所谓的中医专家,不过都是钓鱼户名的骗子!
    2019/2/22 15:41:15
  • 仔细看了你的回复,我翻开《伤寒论》看了几页。忽然觉得你就是一个不折不扣的骗子。中西文化的传承,离不开中医经典书籍。如果按照你的理论,中医经典书籍就是不折不扣的垃圾。因为按照你的理论不见人就珍病中医根本做不到。张仲景不可能知道后人身体具体情况,如果按照伤寒论给人治病,就是变相的谋杀!我不知道你去没去过学校,也不知道你看不看医书。你的行医的知识都是老师手把手教你的?我们就不好猜测了。
    2019/2/22 15:38:32
  • 谢谢你!你是正面回答我的问题第一个,非常感动,也非常感谢!再一次的谢谢!
    2019/2/10 11:19:55
  • 很多人都提此类问题。如果我是西医,按照机械还原论的方法,线性思维逻辑,很好回答,中医就不一样了,讲究辨证论治,三因制宜为原则,头痛医头脚痛医脚的还原论不是中医方法。就一般情况来说,大多是肝肾不足、经络阻滞,但不足到什么程度,经络阻滞的浅深,有没有其它相兼疾病等等,不辨清楚,就不能确定治疗。
    2019/2/10 10:16:44
  • 你好,请教先生一个病列,一八十岁男性,突然左腿疼痛不能活动。到医院说是老年性关节炎。左腿浮肿,膝关节积水。到医院抽水,第二天右腿出站同样的症状,但是膝关节没有积水。请问先生这种病怎么治疗。
    2019/2/8 21:21:18
评分与评论 真差 一般 值得一看 不错 太棒了
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草根简介


1953年出生,主任中医师,四川省科学城医院退休。16岁跟师学中医,通过函授获得本科学历,从事临床四十余年,获得病人广泛赞誉,每天门诊量50人次左右,发表中医学术论文四十余篇,出版《中医之和-辨证论治的生命哲学》专著一部。个人邮箱:huangkaitai@sina.com
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