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《第三次产业革命中“精准中医药健康服务”》三
2017-03-28
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    ——关于精准健康服务

    导语:如何实现精准健康服务?现代医学体系提出“精准医学”模式。本文对“精准医学”进行介绍并讨论,认为未来精准健康服务模式将会颠覆现代医学模式,分析了中医药在实现精准健康服务上的优势和技术瓶颈。

    1.现代医学之“精准医学”模式

    现代医学的近代发展过程中,首先倡导循证医学,进而又提出转化医学,并在2011年于“人类基因组计划”完成近十年后提出“精准医疗”(precision medicine)的概念。美国启动的“精准医疗计划”,是想通过分析100万名志愿者的基因信息,研究遗传性变异在疾病发生发展中的作用,了解疾病治疗的分子基础,为药物研发与患者精准医疗明确方向,以推动个性化医疗的发展,并希望以此引领一个医学新时代。主流医学界认为精准医疗代表着临床实践发展的方向,将带来一场新的医疗革命,并将深刻影响未来的医疗模式。

    1.1精准医学概念

    2011年,美国国家科学院(NAS)、美国国家工程院(NAE)、美国国立卫生研究院(NIH)及美国国家科学委员会(NSB)共同发出迈向精准医学的倡议。美国国家智库报告《走向精准医学》提出了通过遗传关联研究和与临床医学紧密接轨,来实现人类疾病精准治疗和有效预警。而与此相关的是24年前的另一份美国国家智库报告《测定人类基因组序列》。

    国家973计划首席科学家、中国医学科学院院长兼浙江大学免疫学研究所所长曹雪涛院士认为,“精准医学”始于2004年《新英格兰医学杂志》发表了一篇精准医学的标志性论文:这篇文章描述了一个癌症患者的治疗过程。用基因测序的方法找到患者突变的靶标,在辅以有针对性的化疗药物治疗小细胞肺癌,即所谓的精确打击,以代替肿瘤治疗中的放疗、化疗、手术等地毯式轰炸手段,不仅可以提高治疗效率,还能降低患者痛苦程度和经济负担。

    国家973计划首席科学家、中国科学院副院长、中国协和医科大学副校长、国家精准医疗战略专家组负责人詹其敏院士认为,精准医疗是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术,结合患者生活环境和临床数据,实现精准的疾病分类和诊断,制定具有个性化的治疗方案。

    1.2美国“精准医学计划”

    2015年1月20日,奥巴马总统在国情咨文演讲中提出了“精准医学计划(PMI)”,呼吁美国要增加医学研究经费,推动个体化基因组学研究,依据个人基因信息为癌症及其他疾病患者制定个体医疗方案,把按基因匹配癌症疗法变得像输血匹配血型那样标准化,把找出正确的用药剂量变得像测量体温那样简单,给恰当的人在恰当的时间使用恰当的治疗,继续引领医学进入全新的时代。1月30日奥巴马总统正式批准“精准医学计划”,提议国会在2016年财年向该计划投入2.15亿美元,以推动个性化医疗的发展。

    与“精准医学计划”相呼应,FDA计划建立一个精准FDA平台,为研究人员、新一代测序技术开发者提供存放和共享基因信息的云工具。该平台将帮助基因测序开发者上传自己的研究成果,并与其他研究人员共享自己获得的基因组信息。其它研究团体可以通过该平台分享使用、重复和验证他人的研究成果,并最终对某种特定的研究进行可重复性验证。

    1.3“精准医学”在中国

    2015年2月,习近平总书记批示科技部和国家卫生计生委,要求成立中国精准医疗战略专家组;2015年3月,科技部举办首届国家精准医疗战略专家会议并成立由19人组成的专家委员会,提出计划在2030年前投入600亿元,其中央财政支付200亿元,企业和地方财政配套400亿元。国家卫生和计划生育委员会:精准医疗已被纳入“十三五”重大科技专项,上升为国家战略,成为医药大健康产业发展的驱动引擎,精准医疗将改变现有的诊疗模式,为医学发展带来一场革命性的变化。

    国家卫生和计划生育委员会公布了复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国人民解放军第二军医大学附属长海医院、中国人民解放军第二军医大学第三附属医院、杭州迪安医学检验中心、浙江大学医学院第一附属医院、湖南省肿瘤医院、中南大学湘雅医学检验所、中山大学附属肿瘤医院、深圳华大临床检测中心、广州达安临床检验中心等单位为首批肿瘤基因测序临床应用试点单位。

    北京协和医院和四川大学华西医院筹建精准医学研究中心。华西医院将开展总数达100万人的人群全基因组测序,建立数据库和样本库,分析疾病发生发展的规律,为精准医疗奠定基础。清华大学筹建精准医学研究院,将成为面向全校和校外的开放性研究平台,重点建设重大疾病协同创新研究中心、临床与流行病学研究中心、临床转化平台、健康科技孵化器等四大中心。中国科学院在苏州投资建设中国科学院系统研究所,研究所瞄准系统医学研究的关键问题,为精准医学做探索。

    在我国人口基数庞大的背景下,精准医疗发展有望在“十三五”期间实现弯道超车。

    2.关于“精准医学”的讨论

    “精准医疗”应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术,实现重大疾病的精准治疗。正像奥巴马的表述一样,“依据个人基因信息为癌症及其他疾病患者制定个体医疗方案,把按基因匹配癌症疗法变得像输血匹配血型那样标准化,把找出正确的用药剂量变得像测量体温那样简单,给恰当的人在恰当的时间使用恰当的治疗,继续引领医学进入全新的时代”,精准医疗承载着人类对健康的巨大期望。

    另外,“精准医疗”也遭到了国际权威学术期刊《自然》和《新英格兰医学》相继刊发的两篇学术论文的质疑:“精准策略未给大多数肿瘤病人带来好处”,“在癌症的精准治疗上,精准医疗还只是一种想象或假说”。

    维奈·普拉萨德在俄勒冈健康与科学大学奈特癌症研究所工作,他对美国MD安德森癌症中心登记的2600名癌症患者,以及美国国立癌症研究所登记的795名癌症患者的病理进行了研究,发现前一组只有6.4%的患者能从精准医疗中获益,后一组只有2%的患者能获得疗效。他在刊发于《自然》杂志上的论文中提到,精准肿瘤治疗的前景很不乐观,最好的结果是在一小部分病人中看到短暂的病情缓解。维奈·普拉萨德认为,“精准医疗还没有展示功效,或许未来永远都不会。”

    加拿大安大略多伦多大学玛格丽特公主癌症中心的坦诺克和赫克曼,发表于《新英格兰医学》上的论文显示:目前为止,几个大型临床实验显示,经过测序等分子诊断分析,大概有30%-50%的病人能找到可以解释肿瘤恶变的相关突变;因为能用的药物有限,只有3%-13%的病人能够找到“精准”的药物;即使使用上了配对的药物,也只有30%的病人有疗效。

    精准医疗源于精确的诊断,而精确的诊断需要深入了解病患的基因信息及大型的诊疗设备提供精确的医学影像信息,并对之进行深入的数据分析,才能设计出正确的个体化医疗方案,在确定精准靶标后,用靶向药物进行治疗,才能真正解除病患的病痛。但人类基因组由30亿个碱性基因构成,目前对致病基因的认识还很有限。同时,大型精密的诊疗设备价格多非常昂贵,非一般医疗机构都能装备。因此,前面所述精准医疗模式的推广、普及,尚需假以时日。

    3.我国“精准医学”的发展战略定位

    3.1内涵定位

    中国工程院院士、中国精准医学的重要推动者詹启敏院士也指出:“靶向治疗不是精准医学的全部,肿瘤精准医学治疗应是手术、放疗、化疗及生物治疗(靶向治疗、免疫治疗)等各种治疗方式综合运用。精准医疗的根本就是将疾病通过分子分型和分期进一步细化,解决当前粗线条的分期做法,使得我们临床治疗更加有针对性,以制定具有个性化的疾病预防和治疗方案。”

    中科院精准基因组医学重点实验室主任曾长青认为:“实现精准医疗,首先要开展精准医学研究。同一疾病对于不同病人来说,关系发病的基因和基因产物可能很不一样。因此,需要极大的人群数据才有可能获得这些知识。所以,精准医学的核心研究任务是‘大数据到知识’。美国和欧洲一些发达国家通过大型研究项目已经积累了相当多的全基因组数据,而我国在全基因组这一块的数据非常稀少。在建立完备的中国人基因数据库之前,我国精准医疗的发展将受到很大制约。”

    人类认识是无限的和相对的,“精准”不应该绝对化地完全限定在最时髦的“基因调控”“生物靶点”“生物通道”等生物靶向技术,而应该是一个更广泛的相对概念。《财经》杂志指出:“中国与欧美各国对精准医疗的定义有一定差异。欧美国家所说的精准医疗,大多围绕肿瘤、白血病基因测序和治疗,强调遗传基因信息的主导作用;中国对“精准医疗”的理解则更广泛,不仅限于遗传基因信息,还包含整合现代医学的先进科技手段和传统医学方法。”传统中医药在中国精准医学发展战略上不仅不应该缺位,甚至应该发挥关键作用!

    中国工程院院士、国际欧亚科学院院士程京博士认为,精准医疗应当包括精准检测、精准调理、精准诊断和精准治疗几大方面。精准检测和精准调理尤为重要,它们充分体现了中医“治未病”的预防理念。程博士还认为,改革开放30多年来,我国慢性病发病出现的大幅攀升,跟人们自我健康管理的理念淡薄以及政府、社会和行业对“治未病”的重视程度不足密切相关。

    中国科学院院士陈凯先表示:已有几千年的发展历史的中医药学一直蕴涵和体现了“精准医学”的基本追求。中医的个性化治疗理念非常超前,整体观念、以人为本、辨证论治等更彰显了同病异治、因人而异、因病程而异的个性化治疗的追求。精准医学时代给中医药创新发展带来新机遇。

    习近平同志指出,中医药学是“中国古代科学的瑰宝”“深入研究和科学总结中医药学对丰富世界医学事业、推进生命科学研究具有积极意义”。国家中医药管理局王国强局长更是撰文指出:“中医药学作为中华民族原创的医学科学,注重时间演进、整体认知,从宏观、系统的角度揭示人的健康和疾病的发生发展规律,深刻体现了中华民族的世界观、价值观和认识论,成为人们治病祛疾、强身健体、延年益寿的重要手段。中医药学在发展过程中逐步融汇道、气、阴阳、五行等中国哲学思想,逐渐构建了阴阳五行、五运六气、藏象经络、气血津液、辨证论治、性味归经等一套完整的理论体系,实现了独具特色的医学与哲学、自然科学与人文科学的融合和统一,在几千年实践中形成了全球范围独树一帜、疗效确切、覆盖人生命全周期的医学科学。”

    3.2目标定位

    基于生物靶向技术的精准重大疾病治疗固然重要,可我们面对的不仅仅是肿瘤、白血病等重大疾病。实际上,在“工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等给维护和促进健康带来一系列新的挑战”的社会态势之下,心脑血管疾病、高血压高血脂、糖尿病等慢性疾病以及老年痴呆等退化性疾病是对人类生命健康及社会负担影响更大的风险因素。

    对于不能完全纳入狭义社会医疗体系(医疗机构)范畴内的亚健康调理、慢性病的康复、老年退行性疾病养护,历史上我们只能主要依靠一般性健康知识科学普及和个人生活经验,如果利用互联网+大数据技术(物联网健康检测终端+用户健康信息管理平台+健康专家系统)实现该领域健康服务的“精准”化进程,相信对于人类生命健康以及社会保障的影响力将会更大和更加广泛。

    因此,我国“精准医学”发展战略定位不应该盲目跟随欧美国家的精准医疗“围绕肿瘤、白血病基因测序和治疗”,也不该局限在狭义“医疗”范畴之内,而要和中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》国家战略相一致,以“全方位、全周期维护和保障人民健康”为目标,将“精准医学”中的“医学”范畴扩展到健康服务。

    4.中医药诠释的“精准健康服务”

    4.1中医药与“精准医学”理念相合目标一致

    “精准医学”的核心是根据每个病人的个人特征,量体裁衣式地制定个性化治疗方案,这与传统中医学的辨证论治理念是一脉相承的。“精准医疗”目标是:人们有望被告知未来可能会患某些疾病,从而能更好地预防,这与中医“治未病”的预防理念有异曲同工之妙。随着“精准医学”的发展,传统中医“因人、因地、因时制宜的个体化”医学理念将逐步取代现代医学“辨病、辨因论治”的理念,成为未来医学的主流理念;传统中医学“上医治未病”的广义医学范畴(健康服务)将取代现代医学“临床治疗”的狭义临床医学范畴。

    “精准医学”从中医认识思维去理解,可以包含两个层面:一是常规意义上对“精准”的理解:精确、准确,对于以治病救人为宗旨的医学来说,就是“精准”地诊断,“精准”地了解药物作用,“精准”地运用药物,以达到“精准”的治疗效果;二是“精准”的目标,不是对所有人制定统一的目标,而是以真实地掌握个体化的状态为“精准”的诊断目标,以制定最恰当的个体化的治疗方案,纠正因时、因地、因人而异的病理状态为“精准”的调控目标。

    4.2中医药实现“精准医学”的相对优势

    与现代医学相比,中医学走向“精准”,有着体现“个体化医学”特征的相对完备的理论体系和成熟的理念方法。中医对生命系统的整体状态描述系统参量少、并在几千年的医学实践中证明了高度得可操作性。

    中医理论体系对人体的描述是相对简单的:在阴阳五行、八纲辨证的指导下,引入五脏六腑、气血津液以及卫气营血、六经、三焦体系的结构功能划分,下一步就到了中医人体状态的描述体系,去掉名异实同的证候,归并类似《伤寒论》中个别差异较小的方证,100多个基本证候,就基本涵盖了人体基本的生理病理活动。基于这样一个体系的临床实践,很少会见到病人确实有病或有不适,但无证可辨的情况。

    而现代医学和生物学,由于器官组织层面的解剖学、生理学、组织学不足以描述人体基本的生理病理活动,不得不深入到细胞、分子层面,出现了细胞学、微生物学、生物化学、分子生物学、基因医学等微观层面的学科。目前,用于诊断描述人体疾病的参量很多都涉及到了细胞、分子层面。而随着诊断技术的“精准”化,遗传检测技术投入临床实用,引入的微观层面参量将会越来越多。这种新参量引入的拓展,目前看不到尽头,也没有边界的概念。因此,在现代医学界,还没有人设想,何时能够形成一个能从整体上完整地描述人体状态的描述系统。

    显然,就建立整体状态描述系统,从整体上把握人体状态来说,中医学比现代医学和生物学要成熟。

    中科院精准基因组医学重点实验室主任曾长青表示,我国精准医疗发展的当务之急,就是收集和产生大量人群表型(个性形态、功能等方面的表现)和全基因组数据。在中医“望闻问切”的临床诊疗过程中,包含着大量的信息和数据。将诊疗过程中的所有数据采集保存起来,运用计算机和互联网云平台将中医的诊疗过程和结果数据化,再将这些数据用于临床诊治和“治未病”等一系列医学研究当中。而将包含病历资料、处方、临床检查等具有临床价值的数据实时连续地采集并整理,发挥“大数据”的作用为居民进行“治未病”服务甚至健康管控,就是“互联网+健康”平台能够做到的事。

    更好重要的是,在从古到今几千年的临床实践中,从理法方药各个环节建立并完善起一套完整的人体状态调控体系,“中医治未病”几千年积累了丰富的个性化健康服务专家知识和健康服务技术。这对应着现代医学“靶向药物还很少”的事实。

    4.3中医药到“精准医学”的技术瓶颈和突破

    中医长期的历史发展过程中,一直是靠医生一个人、一个脉枕、一把草药、一根针,既缺乏中医诊断客观化技术和标准化评价的研究,对中药药性的了解也是局限于传统的四气五味、性味归经和略显粗浅的功用主治描述。可以认为,中医个性化诊疗思想在几千年发展中一直未能摆脱技术瓶颈。

    互联网+(物联网)技术所提供的大数据能力,可以实现用户健康状态数据的动态跟踪采集和分析评价,这为建立基于“个性形态、功能等方面的表现”数据的中医诊断系统提供技术支撑,也为中医药临床评价和标准化(个性化健康服务质量评价和控制)方法(基于动态跟踪全样本大数据的临床评价与标准化方法取代现代医学基于有限样本数据的临床评价与标准化方法)提供技术支撑。

    利用互联网+大数据技术,应用所有现代科技手段与传统医学方法,建立基于用户健康状态数据的个性化定制中医药健康服务体系(参见之五:精准中医药健康服务),中医药在“精准健康服务”领域必大有作为!

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草根简介


1975年4月生于河北省卢龙县,共产党员, 工学博士。曾任高校专职辅导员,学院团委书记,现专业教师。在这儿面对现实说些大家心里清楚而不愿说出的实话,言辞批判不讳不避,只是源自对党和国家社会的美好愿望,绝无扰政之心,更无恣众之意;放眼希望谈一些被大家定义为忽悠却发自责任的社会理想,求索呼唤至真至诚,纯粹基于对人民乃至人类社会存在的严肃思考。若能获同样心怀社会希望的同志们几句批判,吾之所幸;诚若引起大家对共同社会中自己责任的思考,党之所依,国之所冀,民之大幸也。
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