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病机与临床·下篇·第二章·发烧
2017-02-10
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    本节以西医体温升高的发烧为主要内容。许多疾病都会发烧,癌症、炎症、病毒等等,也有不明原因发烧长久不退者,临床最多见的是上呼吸道感染等引起的发烧。

    1.1.1临床症状确认

    腋下体温大于37℃是为发烧。中医没有发烧一说,有发热恶寒之症。发热恶寒和发烧是两个概念,内涵不同、客观对象不同,临床症状确认需要区别开来。

    发热和恶寒是两个症状,都是生命感应到的疾病现象。病人自觉的热感应和直接接触病人肢体所感觉到的异常热感,称之为发热,既可能是全身的,也可能是局部的;根据病人自觉的冷感应和直接接触病人肢体所感觉到的异常冷感的具体情况,有恶寒、怕冷、厥冷的区分。恶寒者,厚衣厚被冷感应不会减轻;怕冷者,得衣加被冷感应就能缓解;厥冷者,四肢手足的冷感,如《伤寒论》的“四肢厥逆”。发烧不是生命感应的症状,而是体温计读数的升高,无论是腋下、口腔还是肛门,只要体温读数超过了体温的正常标准,就都是发烧。

    发烧西医也叫发热,有低热、中度发热、高热的区分。西医的发热不同于中医的发热,一个是生命感应的,一个是体温计确认的,不仅是理论逻辑区别的,而且是客观对象区别的。有人把中医发热表述为体温升高,把恶寒也表述为体温升高,导致中医理论的恶寒和发热症状因为体温而含混不清。为了避免概念混淆,在后面的阐述中,皆用发烧表达西医的发热。

    发热是生命感应感知的,恶寒也是生命感应感知的。体温升高的发烧,在生命感应是多种多样的,可能发热,可能恶寒,也可能疲乏无力、恶风身楚、头身疼痛等等,还可能没有什么痛苦感和不适感。

    1.1.2临床病机求证

    发烧是疾病现象,临床十分常见。发烧反应疾病,会对身体造成影响,有些影响有利于疾病康复。像伤风感冒等外感疾病,发烧有利于提高正气抗邪力,增强“邪之所在,正气必趋”的因应调节,促使外邪祛除。

    内伤外感皆有发烧。在外感初起,发烧多表现为发热恶寒,是病在肌表、肺卫等和外界直接通连的藏腑经络,正邪相争的反应。也有伏邪发病,病位在里,起病恶寒发热较重,其恶寒为寒战、振寒,伴浑身酸痛困楚,如湿疫内伏,热毒伏肺,肺炎肺痈。伏邪发烧之恶寒发热,切不可误作表证去发汗解表,该攻下则下不厌其早,该凉血则凉血令之转气,清解热毒、芳香化湿、透邪逐邪,开宣肺气,通达膜原,需要当机立断,阻断入营逆传等传变。

    一般热毒、湿疫内伏发病,恶寒都较重,常寒而颤栗,浑身酸困疼痛,短期内高烧不退,是正邪斗争剧烈的反应,疗效的关键在因势利导、开邪出路、阻断传变。高烧是急性肺炎的基本表现,究其病机,是内有伏邪外有新感,新感触发伏邪,内外合邪壅滞于肺,肺气外不能宣,内不能降,多有胸闷疼痛,喘咳气短,头身疼痛,发热恶寒,甚至振寒等症状。肺炎没有缓解,发烧就不会消退。一般情况下,治疗不要以发烧为治疗目标。肺炎等不解,发烧退烧是退不下来的,只有抓住病机“随证治之”,体温才能正常。

    肺炎是形态医学的检查结论,症状确认以CT等仪器检查为主,或通过肺部听诊的湿罗音来分析。急性肺炎热邪郁闭者宜开宜清,寒邪郁闭者宜开宜温,总不离辛开宣发肺气,麻黄、杏仁为必用之药。寒邪者,小青龙汤、射干麻黄汤加葶苈子,热邪者,麻杏甘石汤加葶苈子、肿节风。由于环境污染,自然之气多热浊之毒,以热邪瘀肺的病机较为常见,麻杏甘石汤加葶苈子、肿节风等较为常用,热伏营血者加丹皮、赤芍泄瘀热,热邪壅滞者加熟大黄、黄芩通泄其热,热毒内盛者加野菊花、鱼腥草,还可配合六神丸、复方鱼腥草片等清热解毒的中成药。

    临床发烧以伤风感冒最为常见,但有寒热虚实之别,有四季升降之宜,春多应于肝,宜小柴胡汤、正柴胡饮等,以应生发。夏多暑湿,或暑热伤气,难免空调寒气之伤,香薷饮、甘露消毒丹等据“证”而用,随“证”加减,当护心气。秋多暑热余威,多雨之地多夹湿,少雨之地多兼燥,除湿以芳香化湿,如藿香正气散;祛燥以辛润疏通,温燥者桑杏汤,凉燥者杏苏散,暑热未清可用栀子、黄芩,勿忘理肺气以应肃降。冬天寒多侵袭肌表,困束营卫,可用麻黄汤、荆防败毒散等疏散表寒。冬春之交,常有三阳合病之发烧,舌红苔白,用柴葛解肌汤,外散太阳之风寒,内清阳明之郁热,兼以和少阳之枢机。

    内伤杂病发烧者,临床也较为常见,一般体温不很高,波动较小,病人也不一定有发热感应,临床症状不同,证候病机各异。气虚发烧者,病人怕冷,得衣冷感缓解,不欲饮食,头昏自汗,疲乏无力,补气则烧自退,如补中益气汤;阴虚发烧者,病人自觉皮寒骨蒸、心烦口干,多梦易惊,或盗汗出,养阴则烧退,如拯阴理劳汤;瘀血发烧者,口燥咽干,反不欲饮,舌有瘀斑,脉来沉涩,活血化瘀则烧退,如血府逐瘀汤。食积发烧者多在小儿,纳呆,口臭大便酸臭,手心发热,心烦不安,消积则烧退,轻者平胃散,重者小承气汤,加山楂、神曲、麦芽、槟榔、胡黄连、银柴胡等。

    一般而论,葛根解阳明肌热之发烧,柴胡除少阳郁热之发烧,石膏清胃腑无形热邪之发烧,大黄泄胃腑有形热邪之发烧,银花、连翘除手太阴肺经风热之发烧,羌活、独活散太阳肌表风寒之发烧,水牛角、羚羊角除肝经血分热毒之发烧,滑石、藿香、茵陈治气分湿热留恋之发烧等等,随证候病机而确立治法,因治法而选方用药。

    小儿稚阴稚阳之体,神气未壮,每易发烧,无论寒热,皆宜钩藤、蝉蜕;还要注意饮食,适当佐以和胃消食,则烧易退。若是仅仅发烧而无它症者,谨防“变蒸”而误治之,伤害“神气”的发育。“变蒸”者,精神正常,无烦乱息促之象,注意多饮温开水,静卧调养,即便服药,也不能重剂发汗,小柴胡汤加钩藤、蝉蜕和解宁神亦可。“变蒸”问题,我在《中医之和》中已经论述,可以参考。

    1.1.3临床论治宜忌

    临床忌见烧退烧。很多病人害怕发烧,尤其是娃娃发烧,家长特别担心烧出肺炎,烧坏脑子,希望马上退烧。脑子不是一发烧就会坏的,肺炎也不是发烧烧出来的,高烧日久可能损伤大脑,患了肺炎才会导致发烧。肺炎发烧一二天内退不了,肺中热毒不清,肺气闭郁不开,徒用退烧之药,枉耗正气而已。

    发烧一定要结合季节气候和个体特点,根据证候病机确定治疗。有邪者,邪祛烧才能退;正虚者,正气来复烧才能退;食积者,消食攻积烧才能退;寒闭者,开闭散寒烧才能退;有风必须疏风,有热必须清热,见湿则需化湿。

    有的伤风感冒,可能咽喉血分瘀热,需用丹皮、赤芍凉血解毒,但必须以疏风透热、外达转气为主,促使热邪转气外解,才能不留后患。只要辨证论治得当,伤风感冒等一二天之内就能退烧,伏邪外感、肺炎等退烧较慢。很多病人不明发烧之病机,习惯自行用退烧药,服药后大汗淋漓、一时烧退,旋即照样发烧,发烧又服退烧药,如此反复,对身体的自愈调节伤害很大。

    有人把清热解毒的中药当成退烧药,只要发烧,不管寒热虚实、内伤外感,就石膏、芩连、大青叶等等,寒凉冰伏,不伤正气也闭邪气。曾经看到一张处方,二岁娃娃发烧石膏用了50克,本来是风寒外感,结果把阳气伤了,烧是不高了,但就是不退,成天精神萎靡,不欲饮食,低烧缠绵,用参苏饮加附子2克,三剂才烧退病愈。

    发汗退烧,当以微微似有汗出为佳,若是大汗淋漓则伤正气,病必不除。现在家长深怕娃娃发烧,只要一发烧立马服用退烧药,无不大汗淋漓,或者点滴抗生素,长此以往,正气日渐疲惫,邪气虽然轻微,也难以祛之外出。

    1.1.4生活调护

    外感疾病的发烧,中药煎服方法十分重要,宜少服、热服、频服,一天少则五六次,多则十来次,或十多二十分钟一次,视服药量之多少而定,以不伤胃为原则。

    《素问·热论》:“病热当何禁之?岐伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。”外感发热恶寒,饮食一定要清淡好消化,稀饭最好,一则可资助胃气,二则缩短外感病程,慎食高脂肪、高蛋白、生冷瓜果、零嘴小吃等。稀饭也不能过饱,少食多餐,避免增加脾胃负担,防止阻碍正气外发。发烧口干欲饮,宜温开水,缓缓少量饮之,以养胃津,不要大口大口地喝,过量饮水,反增脾胃负担。

    小儿发烧,需注意“神”的观察和调养,若是和平时一样玩耍,饮食、二便都正常,精神没有异常,睡觉安然,切勿紧张。注意清淡饮食,尤其在娃娃睡觉时,若睡得香甜,千万莫要一会量体温、一会喂开水、一会物理降温地去干扰“神气”,很多时候一觉醒来,烧自己就退了。有的患儿发烧日久不退,大多与饮食、调护不当,扰乱了“神气”有关。

    一般内伤杂病发烧不容易退,气虚者气没有恢复,痰瘀互结者郁结未散,食积者积滞未消等,烧都退不下去,尤其癌症等的发烧,更是缠绵难解。生活调护比较重要,气虚者要休息莫熬夜,食积者要节食莫贪饱,痰瘀互结、瘀血内阻,注意调节心情,保持一个平和心态,不急不躁,随遇而安,维护气机的流畅。

    (五)用方(略)

    (六)临床医案举例(略)

    ——病机与临床·64

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  • 对于癌症出现发烧,表明是病体业已失去抗病能力;癌症局部出现发热,表明是病势尚未获控、病灶尚在恶化进展所致。但以“清热袪湿、行气活血、疏郁通络”为主的消减或压抑湿热失调的病因,不难消除。
    2017/2/10 14:10:21
  • 当年高士奇在科普小说《征服病菌的道路》中提到“发烧是病菌在血液中狂奔,发冷是身体在激烈的抵抗”。其间多指病菌病毒所致的范围。
    2017/2/10 13:55:48
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草根简介


1953年出生,主任中医师,四川省科学城医院退休。16岁跟师学中医,通过函授获得本科学历,从事临床四十余年,获得病人广泛赞誉,每天门诊量50人次左右,发表中医学术论文四十余篇,出版《中医之和-辨证论治的生命哲学》专著一部。个人邮箱:huangkaitai@sina.com
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