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医生正成为医疗体系扭曲牺牲品
2012-05-24
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  《心术》是否会像《蜗居》一样迎来一场风暴呢?

  2009年下半年,六六编剧的《蜗居》上演,年轻美丽善良的海藻,为了使自己和姐姐实现成为房奴的梦想,不得已成为高官秘书宋思明的“二奶”,而宋思明一边在公权私用施恩于两姐妹的同时,与地产商勾结抬高房价。最后宋思明成为官场的牺牲品,海藻成为宋思明的牺牲品。此剧赢得了极高的收视率,并引发了社会公众对高房价的公愤,遂成为房地产强硬调控的导火索。可谓做了一件大善事。

  3年后的今天,在社会公众愤懑已久,在医患矛盾更加尖锐的今天,同是六六编剧,反映医生困局的《心术》能否引发同样的改革风暴呢?

  答案是否定的,在看了该剧后,笔者已得出如此结论。原因之一,六六已非原来的那个六六的,3年前的她更像是一位极为冷静锋利的外科医生,在不动声色中,用一个成功男人和一位妙龄女郎的悲剧解剖了楼市泡沫的根源。而今天的她,虽然拿着手术刀,内心确是怯懦,庸俗和谄媚,将一部可以极有力量的批判现实主义力作,演绎成了一部浪子医生被美女护士收服的滑稽戏。

  在《心术》迈向皆大欢喜的结局时,现实的医患冲突正变得异常尖锐。在哈尔滨,一位17岁的绝望患者刺死了一位28岁的医生,网上调查竟然有6成网友高兴;陕西横山一医院因洗胃导致患者死亡,院长和医生被迫为患者披麻戴孝……

  千百年来,以“救死扶伤”而受到尊敬的医生,其社会声誉如今跌落到了前所未有的最低谷。这不能不令人深刻反思。

  从患者的角度,不少医生实在令人难以满意,态度简单粗暴,技术不过关,更重要的是价格昂贵,特别是过度用药相当普遍,很多人在倾家荡产治疗后,难以得到欣慰的结果。

  从医生的角度,更多的是无奈。一位医生,其主要的工作是诊断治疗,其主要收入理所应当按其能力和结果收取医疗费,而现实中,诊疗收费很低,主要收入却从开药而来,即利益奖励的不是能看好病的医生,而是多开药的医生;一位医生,他的能力和水平,因按照其诊断准确率和医疗结果来评定,但现实中医生的等级却靠很强行政色彩的官僚机构来评职称,其中长官意志和人际关系成为重要因素,医生中常出现“劣币驱逐良币”现象。

  从医院的角度,则有很多扭曲。现在的官办医院,兼有官僚保养、市场化医疗和基本医疗保障三种职能。副厅级以上干部医疗费用优先使用,而基本医疗保障拨款远远不够。市场化医疗本可以高价,却与基本医疗混淆一体,难收高价。结果是,官员过度医疗占用了大量公众资源,基本医疗费用严重短缺,医院又不能实施市场化高收费,无奈之下,只能用高药价弥补医院收入短缺。

  在这种制度畸形之下,医院要确保官员治疗,需要市场化医疗,又不能推开基本医疗,而好医生精力是有限的,在低诊疗费和高药费之间,最关键的调节在主治医生,而送红包不仅可使医生注意力更专注,也可以省去不必要的过度医药,因此聪明的富有患者给医生送红包难免成为潜规则。

  在这一极度扭曲的医疗制度中,受益人有三种:1,是享受优先充分保障的官员;2,聪明,善于送红包而确保疗效节省医药费用的富人;3,是收受红包的医生,以及利用身份要求医生关注重点病人的医疗系统领导。而广大患者最多只能分配被这三种人透支后的残羹冷炙。

  坦率地说,不从根本上破解这一制度扭曲:所有的所谓医疗体制改革必然失败。其要害在五点:1,打破公务员和官员的医疗特权,全民统一基本医疗保障标准;2,将市场化医院与公立医院分开。市场化医院可以高收费,但医保资金不得在其中使用;3,对于公立医院,政府除支付基本工资设备外,公民医保费用打入每个人的医保账户,公民有权自主选择公立医院就医,促使医院相互竞争,提高医护水平;4,鼓励医院培养名医,并拉开不同层次医生诊疗费标准。鼓励医生多劳多得。5,市场化医院药品自主采购,政府不得干预。公立医院药品统一招标,招标委员会成员必须经民主直选产生,药品招标全过程必须对社会公布,并接受社会监督。

  此外,就公共医疗费用不足的问题,应当将土地和矿产这些天赋资源收入的主要部分,转入社会医疗保障基金。

  以上说来容易,做到却极难,因为这要首先要打破权贵官僚、富人和医疗内部人的三重既得利益。现实的情况是,迄今为止的所谓医疗体系改革,全部都是绕着这些关键环节走,失败是必然的结果。

  这一判断并非今天才做出的,早在2008年12月28日,本人就以《探索社会主义公平正义与市场经济透明规范的有机结合 医疗体制改革建言:有效理顺七个基本医疗关系》为题发表近万言书,指出,必须解决好——公立与私立医院界限必须清晰;公共投入必须以补需方为主;政府必须把财政收入和天赋资源收入主要投入医疗、教育等社会保障等七条出路。这是成功的必由之路!

  令人遗憾的是,医改没能走向这个理顺基本利益关系,令医疗各种要素各归其位,各尽其能,和谐共赢的道路,2010年2月出台的公立医院改革试点指导意见又倒向另一个极端——非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面,与公立医院享有同等待遇,在服务准入、监督管理等方面一视同仁。政府可采取购买服务的方式由非公立医院承担公共卫生服务和公共服务。落实非营利性医院税收优惠政策,完善营利性医院税收优惠政策。这完全混淆了盈利性医院和公立医院的界限,将医疗体系置于更扭曲更混乱的境地。

  故此,本人在2010年6月7日在本专栏以《市场竞争无路 公共监督无门为什么公立医院改革试点难免失败?》明确预测了今日失败之结果。

  时至今日,医改的推进与否,医改的成功与否,已不再是一个方法问题,而是一个立场问题,即医改的推动者是否真的想推进医改,是否真的想造福社会,是否想化解社会矛盾,是否真的想打破既得利益,还明白于人民,还公正于社会。这绝不是一部电视剧所能解决的,我们本来就不应对六六有奢望。

  即在既得利益不断巩固扩张的情况下,必定会有越来越多的医生成为制度牺牲品。

  附录:为什么公立医院改革试点难免失败?

  张庭宾

  上一周,医疗领域发生了两件新闻,令人瞩目。

  一件是,民间中医养生专家张悟本受到了官方专家团的集体抨击,北京有关部门迅速地拆掉了“悟本堂”的违章建筑,其效率不可谓不高!

  另一件是,已经实施了免费医疗一年的陕西神木县,其县委书记郭宝成接受采访时称:(实验)让政府大赚,“民生是高回报的投资”。对此,网友好评如潮,主流医疗界却一片寂然。

  本人无权也无意判断张悟本是否有真本事,而官方专家团是如何做出判断的呢?他们依照的是何法何规?他们何以判断张悟本是“医疗”还是“养生咨询”?他们对养生咨询有法律界定吗?如果张悟本水平有假,那么一个高水平的民间医生行医,他有权力为人民服务吗?

  张悟本一个挂号费3000元饱受非议,可为什么会出现这种情况呢?一方面可能是因为他“会忽悠”,然这何尝不是药品昂贵而红包横行的医疗系统将患者赶去呢?张悟本的绿豆吃不死人,其危害不会高于为高药费收入而硬给病人开出昂贵和过量药。

  张悟本作为一个试图市场准入的竞争者,他被有现行既得利益医疗体系有力地“定点清除”了,此例一开,也意味着清除了李悟本、王悟本、孙悟本,乃至孙悟空的资格,既得利益就可以继续高枕无忧了。

  这个既得利益有多大呢?另一新闻主角郭宝成书记泄露了天机:“我们算一算账,花了1.5个亿,把老百姓看病的问题解决了,老百姓爆发出来生产的热情,推动了神木的发展,要算经济账的话,我们政府赚了一大笔钱。民生建设,如果搞得好,按照市场经济规律去运行和推进,也是一个高回报的投资。”

  据介绍:改革后干部的医疗保障几乎保持了原来的水平,而职工和农民的保障水平都与干部在同一个水平上了。“公务员没吃亏,占了点小便宜,农民占了大便宜。有些医生现在收入明显增加了,谁吃亏了?唯一吃亏的是收红包的医生。郭宝成这里说了一句名言: “政策不管住红包,社会就没有公平正义”。

  神木成果真假如何,本人没有调查没有发言权。但其道理是讲的通的,因为中国药品费用占全部卫生支出的比例是52%,雄踞世界之最,大多数国家是15%—40%,只要达到世界平均水平,就可以节约总费用的24.5%。

  另一个佐证是广东的高州医院。这个医院没有政府补贴,却实现了盈利,秘诀在于,它成功地斩断了医生与药物经销商之间的联系,通过实现了医疗成本的最大节约而盈利。医院的盈利与医生的工资挂钩,医疗成本越低,医生收入越高。这个山区的县级医院,每天的病人达到2200多人,每年出院的病人6万多人,接近省级医院的水平。技术水平、服务水平、住院费用得到了广大群众的认可。社会效益和经济效益双丰收。

  神木和高州经验能推广呢?很难!神木有强大的郭书记,能强势消除既得利益;高州有完全没有既得利益的钟焕清院长,只好自谋生路。在钟院长看来,医改要成功很简单——国家把医疗资金直接下拨到老百姓手中,而不是拨到医院。要让各个医院参与市场竞争,通过市场杠杆来调节收费高的问题。

  这与本人不谋而合。2008年12月,笔者撰写《探索社会主义公平正义和市场经济规范透明的有机结合 有效理顺七个基本医疗关系》文,指出了医改成功与否的两个关键:

  一是划清公立医院的公益属性和非公立医院的市场属性,明确非公立医院是盈利性的,实行准入制,即只要达到门槛,所有资本组织都可以进入,其拥有人事管理采购的自主权,只对医疗后果向管理部门负责;但是,非公立营利性医院不能获得任何社会保障性医疗费用,不能获得任何财政补贴和税收优惠。

  二是对于公立医院的补贴贯彻补需方的原则,除了政府财政直接保障医院的基本医疗条件和医护人员的基本工资外,其余国家保障性医疗资金打入公民个人医疗账户,公民有权在不同的公立医院中选择就医,公立医院医护人员的绩效奖金靠自己挣,挣多多发,挣少少发,不挣不发,严重亏损者员工遣散重组。

  简单地说,这是引入双重的竞争,以非公立盈利医院倒逼公立医院降低成本提高效率;再以补需方,病人选择自由就医,倒逼公立医院间竞争降低成本提高效率。只要这双重竞争能够引进,中国医疗体制改革必定成功,总费用降低一本都是可能的。

  然而,对于社会公众和决策层的医改紧迫性和必要性,在既得利益者眼中,很可能是“世上本无事,庸人自扰之”。目前主管部门对医疗资源配置权力极大,少数三甲医院集中了市场和财政的双重特权利益,公款足额保障有权者(副厅级以上)的医疗,有钱者也可通过红包也得到最好医疗。医改对他们而言能有无动力吗?

  如此一来,2008年10月出笼的那个洋洋万言却让人读不懂的医改征求意见就毫不奇怪了。如果任其推进,其势必扭曲最高决策层的公正改革意志。故此,本人在2008年12月写了上述建言文章,就是为了避免这种“扭曲”演变成“绑架”。

  曾一度乐观看到,2009年4月正式颁布的关于深化医改意见与征求意见稿相比,进步很大思路清楚,比如,“积极促进非公立医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制定和完善有关政策法规,规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件,完善公平公正的行业管理政策。支持有资质人员依法开业,方便群众就医(张悟本完全可以通过这一条而合法行医)。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。”

  令人遗憾的“进二退三”接着发生了,2010年2月的公立医院改革试点指导意见几乎全倒回去了——非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面,与公立医院享有同等待遇,在服务准入、监督管理等方面一视同仁。政府可采取购买服务的方式由非公立医院承担公共卫生服务和公共服务。落实非营利性医院税收优惠政策,完善营利性医院税收优惠政策。

  此通知几乎屏蔽了民营盈利性医院的合法性,将市场竞争机制几乎踢出了医疗领域,模糊了公立公益医院和非公立营利医院的边界,将政府公益和市场竞争又搅成了浑水。其客观上有利于扩张主管部门的权力,有利于少数特权医院继续独占市场和公益的双重利益,也为一些非公有医院寻租获得公益待遇创造了空间。如果本次医改如此执行下去,其失败是必然的。

  过去几年医改一波三折屡屡反复,经济总成本不断高攀,而社会民怨不断聚集,需要深刻反思——改革到底应该由谁来推动和主导,如果让既得利益部门来主导,那是很难改出国家和人民利益最大化的,其难免蜕变为既得利益的巩固和扩张了。

  是考虑恢复国家改革委员会的时候了,重建一个公正独立透明的改革设计执行机构,直接服从党中央、国务院和全国人大的领导,排除既得利益部门的干扰,实现人民广泛参与监督的透明改革流程,已成为替“改革”正名,为国家和人民利益负责,为社会发展创造新动力的迫切需求,这也是改革攻坚的真正“牛鼻子工程”。

  一言以蔽之,如果改革的手术刀不掌握在人民手中,人民的利益就会不断被动手术。


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  • 同意楼主的“体制扭曲人性”,但不认同医生是牺牲品。
    最大的牺牲者毫无疑问是广大患者!
    2012/5/25 5:36:22
  • 佐证广东的高州医院。这个医院没有政府补贴,却实现了盈利,秘诀在于,它成功地斩断了医生与药物经销商之间的联系,通过实现了医疗成本的最大节约而盈利。医院的盈利与医生的工资挂钩,医疗成本越低,医生收入越高。这个山区的县级医院,每天的病人达到2200多人,每年出院的病人6万多人,接近省级医院的水平。技术水平、服务水平、住院费用得到了广大群众的认可。社会效益和经济效益双丰收,
    高州有完全没有既得利益的钟焕清院长,只好自谋生路。在钟院长看来,医改要成功很简单——国家把医疗资金直接下拨到老百姓手中,而不是拨到医院。要让各个医院参与市场竞争,通过市场杠杆来调节收费高的问题。
    2012/5/24 16:13:52
  • 无处申冤的病人更悲剧。
    2012/5/24 12:36:13
  • 先生目光敏锐,言辞犀利,老百姓喜欢听,可官家就不一定了。
        
         我是卫生系统人,也真切感到了。是的,如果改革的手术刀不掌握在人民手中,人民的利益就会不断被动手术。 

        时至今日,医改的推进与否,医改的成功与否,已不再是一个方法问题,而是一个立场问题,即医改的推动者是否真的想推进医改,是否真的想造福社会,是否想化解社会矛盾,是否真的想打破既得利益,还明白于人民,还公正于社会。
      即在既得利益集团不断巩固扩张的情况下,必定会有越来越多的医生成为制度牺牲品。
    2012/5/24 11:59:14
  • 我倒是想知道,人民用什么办法从权贵手中把权利拿回来?谁来代表人民?这两个问题资本主义没有解决,社会主义解决不了。笔者所言不过是美好的愿望罢了。
    2012/5/24 9:27:00
  • 了解中国医药体制改革的实质一定要与国际医药财团资本进入中国联系起来看.这是一个利用人的生命和健康这个每个人最关心的切身利益为自身财团谋利益的最大的利益集团.这个利益集团包括下述利益集团:
    1.西医产业
    2.西药产业
    3.医疗仪器设备产业
    4.器官产业
    5.医保产业
    利益链太大了,多少人要靠这个产业链来吃饭?
    西方各国除了美国之外,几乎都是靠国家力量来养这个产业的.这是一个打着为人民健康服务的巨大的资本噬血盆.所有宝贵的独一无二的东西是要让人民免费捐献的(鲜血,器官,骨髓,眼膜....),而人工制造的东西从来就是高价的(手术,检查....)
    中国的医疗体制改革幕后推手就是这个财力巨大的医药国际财团.它们要附在中国人身上吸血.普通中国人的唯一选择就是自学中医.所以它们在中国的代理人才要鼓吹消灭中医.
    2012/5/24 8:53:52
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草根简介


1970年6月生,安徽灵璧人。1992年7月毕业于吉林大学中文系新闻专业。先后任《工人日报》驻安徽、《南方周末》驻上海记者。2001年初,《21世纪经济报道》创刊时加盟,先后领衔创办了管理、财富、商业和商业评论版块,历任评论管理部主任、商业管理财富部主任,编委等职。2004年10月至今,任《第一财经日报》财经新闻中心编委、副总编。联系邮箱ZTB6666@TOM.COM


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